Vừa qua Trung tâm Tiết niệu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vừa tiếp nhận một bệnh nhân nam Lê Văn L., 53 tuổi, ngụ tại tỉnh Vĩnh Long vào viện vì một một cơn đau quặn thận bên trái đã 3 ngày, không lan, không tư thế giảm đau, kèm theo bệnh nhân bí tiểu, cầu bàng quang căng to, sau khi nhâp viện bệnh nhân được chẩn đoán Sỏi niệu quản kích thước to bên trái và sỏi bàng quang. Sau khi hội chẩn, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với phương pháp nội soi bàng quang tán sỏi kết hợp nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser với ekip phẫu thuật gồm: Ths.BsCKI Quách Võ Tấn Phát, Ths.BsCKI Lê Thanh Bình, BS Lê Quang Khải, BSNT Lê Việt Tú. Sau phẫu thuật bệnh nhân tiếp tục được cho kháng sinh, giảm đau, theo dõi dấu hiệu sinh tồn. Sau mổ 1 ngày bệnh nhân được rút sonde tiểu, bệnh nhân đi tiểu được bình thường, giảm đau nhiều, không sốt, ăn uống được nên đã được cho xuất viện.
Bệnh sau vào viện được chỉ định siêu âm ổ bụng với kết quả trả về như sau:
- Sỏi bàng quang kích thước 18mm.
- Thận (T) ứ nước độ III, niệu quản dãn đường kính #10mm, đoạn dưới khó khảo sát do nhiều hơi.
.png)
X quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB): TD sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 dưới
Chúng tôi đánh giá đây là một trường hợp khó, bênh nhân vừa có sỏi bàng quang vừa có sỏi to kẹt ở niệu quản gây tình trạng thận ứ nước độ 3 nên quyết định chụp thêm phim cắt lớp vi tính và dựng hình đường bài xuất hệ tiết niệu để đánh giá chính xác nhất kích thước, vị trí, độ cứng, hình dạng của viên sỏi, mức độ ứ nước của thận và những bất thường kèm theo của đường bài xuất hệ niệu.
.png)
Kết quả trả về:
Thận trái: ứ nước độ III, niệu quản giãn đường kính #12mm, đoạn 1/3 dưới có một viên sỏi kt#12x11x23mm, đậm độ khoảng +1300HU.
Bàng quang: có 1 viên sỏi kt#10 x15mm (#+1100HU)
Sau khi nhận kết quả, và hội chẩn, chúng tôi nhận thấy đây là một tình trạng phức tạp, bệnh nhân vừa có sỏi bàng quang gây bí tiểu, vừa có sỏi niệu quản to, cứng gây biến cho thận ứ nước độ 3. Chúng tôi quyết định chọn kết hợp 2 phương pháp Nội soi bàng quang tán sỏi và Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser vì đây là cách điều trị tối ưu nhất, ít xâm lấn cho bệnh nhân, không để lại vết sẹo và có thể giải quyết hết vấn đề của bệnh nhân.
Sau gần 45 phút phẫu thuật, chúng tôi đã thành công lấy được hết sỏi bàng quang và phần lớn sỏi niệu quản, đặt sonde JJ tái lập được lưu thông cho thận và bệnh nhân được chuyển xuống chăm sóc ở hậu phẫu.
Sau phẫu thuật bệnh nhân tiếp tục được cho kháng sinh, giảm đau, theo dõi sát sinh hiệu.
.png)
Phim KUB sau mổ: Sạch sỏi, sonde JJ nằm đúng vị trí.
Sau mổ 1 ngày bệnh nhân được rút sonde tiểu, bệnh nhân đi tiểu được bình thường, giảm đau nhiều, không sốt, ăn uống được nên đã được cho xuất viện và hẹn tái khám theo lịch.
SỎI NIỆU QUẢN VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT
1. Tổng quan bệnh Sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tắc nghẽn đường tiểu. Đây là nỗi lo của không ít người bệnh, bởi sỏi niệu quản để lâu có thể gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tới sức khỏe. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí, sỏi có thể đau nhiều và cần thiết phải can thiệp y tế nếu nó không tự đào thải. Do đó, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ là yếu tố quan trọng để lấy viên sỏi ra ngoài. Để hiểu rõ hơn về bệnh lý này, hãy cùng tìm hiểu ngay tại bài viết dưới đây.
Hình ảnh sỏi niệu quản trên mô phỏng.
2. Sỏi niệu quản là gì?
Niệu quản là 1 đường ống dài khoảng 25cm dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, càng xuống cuối niệu quản càng hẹp lại.
Sỏi niệu quản là sỏi nằm trong lòng niệu quản, gây cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang, có thể gây tắc nghẽn khiến thận bị ứ đọng nước tiểu, dẫn đến nhiều biến chứng.
Sỏi có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của niệu quản nhưng hay gặp nhất là 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu quản:
• Đoạn nối thận vào niệu quản
• Đoạn nối niệu quản vào bàng quang
• Đoạn niệu quản nằm phía trước động mạch chậu.
Số lượng thường là 1 viên, đôi khi nhiều viên hay thành một chuỗi sỏi. Đoạn niệu quản có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn niệu quản trên dãn to, đoạn niệu quản dưới teo nhỏ, chít hẹp….
Sỏi niệu quản gặp ở cả nam và nữ, thường gặp sau 20 tuổi, là 1 bệnh rất thường gặp tại Việt Nam.
Hình ảnh mô tả tổng thể những điều cần biết về sỏi niệu quản như nguyên nhân, triệu chứng, điều trị.
3. Nguyên nhân bệnh sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản thường do sỏi rơi từ trên thận xuống. Chỉ một tỉ lệ nhỏ sỏi niệu quản được sinh ra tại chỗ do các dị dạng niệu quản làm tăng nguy cơ ứ đọng nước tiểu, từ đó dẫn đến lắng đọng các tinh thể kết tụ thành sỏi.
Sỏi niệu quản được tạo thành từ các tinh thể trong nước tiểu của người bệnh kết tụ lại với nhau. Chúng thường hình thành trong thận trước khi đi vào niệu quản.
Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi, bao gồm:
• Tiền sử gia đình: Nếu cha mẹ hoặc anh chị em của người bệnh bị sỏi thận hoặc sỏi niệu quản, người bệnh cũng có thể bị sỏi thận.
• Mất nước: Nếu người bệnh không uống đủ nước, người bệnh có xu hướng tạo ra một lượng nhỏ nước tiểu rất cô đặc. Người bệnh cần sản xuất một lượng nước tiểu lớn hơn để muối sẽ được hòa tan, thay vì cứng lại thành tinh thể.
• Chế độ ăn: Ăn một chế độ ăn nhiều natri (muối), protein động vật và thực phẩm giàu oxalat có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi. Thực phẩm giàu oxalat bao gồm rau bina, trà, sô cô la và các loại hạt. Tiêu thụ quá nhiều vitamin C cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
• Một số loại thuốc: Một số loại thuốc khác nhau, bao gồm một số loại thuốc thông mũi, thuốc lợi tiểu, steroid và thuốc chống co giật, có thể làm tăng khả năng hình thành sỏi.
• Một số tình trạng bệnh khác: Người bệnh có thể dễ bị sỏi hơn nếu người bệnh có: Một sự tắc nghẽn của đường tiết niệu, bệnh viêm ruột, bệnh gout, cường cận giáp, béo phì, nhiễm trùng tiểu tái phát.
4. Dấu hiệu của bệnh sỏi niệu quản
Người bệnh có thể nghĩ đến một tình trạng sỏi niệu quản nếu gặp những triệu chứng sau:
• Đau: Khi sỏi di chuyển từ thận xuống niệu quản, người bệnh sẽ cảm thấy đau ở thận với các biểu hiện như xuất hiện các cơn đau đột ngột, mức độ đau dữ dội từng cơn, đau từ vùng thắt lưng lan tới vùng bẹn.
• Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục: Người bệnh có thể bị tiểu rắt, tiểu buốt. Màu nước tiểu bị đục, xuất hiện mủ (dấu hiệu của nhiễm trùng thận ngược chiều nếu có sốt kèm rét run). Triệu chứng này đe dọa nghiêm trọng tới chức năng thận. Người bệnh có nguy cơ bị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.
• Tiểu máu: Sỏi có thể ma sát với thành niệu quản, gây xuất huyết, dẫn tới tình trạng tiểu ra máu.
• Một số trường hợp hiếm có thể tiểu ra sỏi nhỏ.
• Các triệu chứng kèm theo có thể xảy ra như sốt, rét run, buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện.
Hình: Sỏi niệu quản có thể gây nên một cơn đau bão thận khiến người bệnh không thể chịu đựng được.
.png)
Hình: Một triệu chứng khác có thể có nếu sỏi kẹt ở niệu quản.
Sỏi niệu quản có thể tiến triển nếu không được điều trị sớm gây ra các biến chứng như:
• Ứ nước tại thận gây giãn đài bể thận: Do sỏi chặn đường nước tiểu đi qua, nước tiểu không xuống được bàng quang để đào thải ra ngoài gây ra ứ nước tại thận, giãn đài bể thận làm ảnh hưởng tới chức năng thận.
• Viêm đường tiết niệu: Khi viên sỏi di chuyển làm tổn thương niêm mạc niệu quản tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây viêm với biểu hiện sốt cao rét run, hố thắt lưng căng đau.
• Suy thận cấp: Xảy ra khi sỏi gây tắc hoàn toàn đường niệu quản gây ra triệu chứng vô niệu.
• Suy thận mạn: Khi viêm đường tiết niệu xảy ra kéo dài gây ra suy thận mạn, các tế bào thận tổn thương không phục hồi.
5. Phương pháp chẩn đoán sỏi niệu quản
Bác sĩ sẽ chẩn đoán lâm sàng dựa theo đặc điểm cơn đau của người bệnh như đau vùng hông lưng hay cơn đau quặn thận. Ngoài ra, một số phương pháp chẩn đoán thường được áp dụng như:
• Siêu âm: Đây là phương tiện ban đầu gợi ý chẩn đoán sỏi niệu quản với dấu hiệu thận ứ nước, niệu quản giãn. Kết quả siêu âm thường cho thấy sỏi niệu quản tại đoạn ⅓ trên và ⅓ dưới của niệu quản.
• X-quang hệ tiết niệu (KUB): Phương pháp này có thể phát hiện sỏi niệu quản trong khoảng 60 – 80% trường hợp, trừ những loại sỏi không cản quang như sỏi axit uric, sỏi cystine.
• Chụp cắt lớp (MSCT): Đây là phương pháp giúp xác định vị trí, kích thước và độ cản quang sỏi, mức độ tắc nghẽn với độ chính xác cao.
• Xét nghiệm máu: Kết quả xét nghiệm máu sẽ giúp bác sĩ xác định liệu có quá nhiều canxi hay axit uric trong máu của người bệnh hay không. Qua đó, bác sĩ có thể theo dõi chức năng thận, đánh giá tình trạng nhiễm trùng kèm theo.
• Xét nghiệm nước tiểu: Dùng để đánh giá có nhiễm khuẩn đường tiết niệu hay không.
6. Điều trị sỏi niệu quản
Điều trị cấp cứu
Khi sỏi niệu quản gây viêm bể thận cấp tính, người bệnh có thể bị đau hông lưng và có sốt lạnh, rét run kèm theo. Khi đó, bác sĩ sẽ cần phải giải quyết tình trạng tắc nghẽn với thủ thuật mở thận ra da (nephrostomy) hay đặt thông niệu quản và phối hợp kháng sinh điều trị phù hợp. Khi giải quyết xong tình trạng nhiễm khuẩn, người bệnh mới được can thiệp lấy sỏi.
Điều trị nội khoa
Khi sỏi còn nhỏ có đường kính ≤ 10mm, nhẵn và bờ rõ nét, chức năng thận bình thường, bác sĩ sẽ chỉ định người bệnh điều trị nội khoa. Thời gian theo dõi điều trị nội khoa khoảng 4 – 6 tuần.
Điều trị ngoại khoa
Bác sĩ chỉ can thiệp phẫu thuật với các trường hợp như:
• Sỏi niệu quản trên 1cm
• Sỏi niệu quản có nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Không đáp ứng với các phương pháp giảm đau
• Điều trị nội khoa không hiệu quả
• Chức năng thận bị ảnh hưởng (suy thận, sỏi niệu quản, sỏi thận độc nhất, sỏi niệu quản 2 bên)
Một số phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng ngoại khoa bao gồm:
• Tán sỏi ngoài cơ thể
• Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi
• Phẫu thuật nội soi lấy sỏi
• Tán sỏi qua da
• Mổ mở lấy sỏi
.png)
Hình. Các phương pháp phẩu thuật có thể đề ra khi có sỏi niệu quản và mở rộng hơn với sỏi thận hoặc sỏi bàng quang
7. Phòng ngừa bệnh sỏi niệu quản
Theo ThS. BsCKI. Quách Võ Tấn Phát cho biết: Việc dự phòng sỏi đường tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Nên tập thoái quen:
• Uống nước đều đặn. Đối với những người có tiền sử sỏi thận, các bác sĩ thường khuyên bạn nên thải ra khoảng 2,6 lít (2,5 lít) nước tiểu một ngày.
• Hạn chế ăn các loại thực phẩm có nhiều canxi oxalat như: sữa, phô mai, nước chè đặc, củ cải, đậu bắp
• Hạn chế ăn muối và protein động vật: giảm lượng muối ăn và chọn nguồn protein từ thực vật ví dụ như các loại đậu, nấm…
• Khi buồn tiểu cần đi tiểu ngay, không nên nhịn tiểu
• Tập thể dục mỗi ngày thời gian 30 – 60 phút tùy độ tuổi.
• Việc khám sức khỏe định kỳ mỗi 6 tháng đến 1 năm để tầm soát bệnh. Nếu phát hiện bất thường thì có thể can thiệp sớm tại những cơ sở y tế uy tín.
ThS. BsCKI Quách Võ Tấn Phát
Trung tâm Tiết Niệu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. James M, Bouchard J, Ho J, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis 2013; 61:673.
2. Barasch J, Zager R, Bonventre JV. Acute kidney injury: a problem of definition. Lancet 2017; 389:779.
3. Cruz DN, Bolgan I, Perazella MA, et al. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:418.
4. Petäjä L, Vaara S, Liuhanen S, et al. Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery by Complete KDIGO Criteria Predicts Increased Mortality. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016.
5. Qin JP, Yu XY, Qian CY, et al. Value of Kidney Disease Improving Global Outcomes Urine Output Criteria in Critically Ill Patients: A Secondary Analysis of a Multicenter Prospective Cohort Study. Chin Med J (Engl) 2016; 129:2050.
6. Claure-Del Granado R, Macedo E, Chertow GM, et al. Toward the optimal dose metric in continuous renal replacement therapy. Int J Artif Organs 2012; 35:413.
7. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, et al. Classifying AKI by Urine Output versus Serum Creatinine Level. J Am Soc Nephrol 2015; 26:2231.
8. Prowle JR, Kolic I, Purdell-Lewis J, et al. Serum creatinine changes associated with critical illness and detection of persistent renal dysfunction after AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:1015.
9. Siew ED, Ikizler TA, Matheny ME, et al. Estimating baseline kidney function in hospitalized patients with impaired kidney function. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:712.
10. Lin J, Fernandez H, Shashaty MG, et al. False-Positive Rate of AKI Using Consensus Creatinine-Based Criteria. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:1723.