1.  Giới thiệu

Khi đề cập đến siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, việc đầu tiên là phải nhận diện được ruột thừa. Làm thế nào để biết cấu trúc ống tiêu hóa đang khảo sát có phải ruột thừa hay không? Cấu trúc đó phải là ống tiêu hóa với 3 tiêu chuẩn: (1) Xuất phát từ manh tràng (2) Có đầu tận (3) Không nhu động.

Ruột thừa bình thường có dạng ống, có đường kính rất nhỏ, khoảng 3-4mm, đè xẹp, không nhu động. Việc thấy ruột thừa trên siêu âm đã khó. Khảo sát đầu tận càng khó hơn. Thực tế lâm sàng cho thấy rằng: có thể phát hiện cấu trúc nghi ruột thừa, nhưng khi khảo sát đầu tận thường mất dấu. Việc đánh giá đầu tận rất quan trọng, giúp chẩn đoán gần như chắc chắn vị trí ruột thừa. Do vậy, đặt ra câu hỏi làm thế nào để tìm đầu tận một cách nhanh và chính xác nhất? Sử dụng mặt cắt ngang hay dọc? Để trả lời cho câu hỏi trên, cần phân tích trong các vị trí khác nhau của ruột thừa.

2.  So sánh mặt cắt ngang và dọc trong khảo sát ruột thừa:

Mặt cắt dọc ruột thừa: là mặt cắt cho ra “hình ngón tay” kinh điển

Mặt cắt ngang ruột thừa: là mặt cắt cho ra “hình bia” kinh điển.

Hình 1. Mặt cắt ngang ruột thừa. Có thể nhận diện nhiều vị trí ruột thừa.

Trên mặt cắt ngang ruột thừa (hình 1), có thể phân tích được 5 tính chất

(1) Dù ruột thừa ở vị trí A, B, hay C đều có thể thấy được trên siêu âm.

(2) Khi ruột thừa chạy vuông góc với đầu dò thì hình cắt ngang có khuynh hướng tròn hơn (vị trí B, C). Khi ruột thừa chạy hơi ngang so với đầu dò thì hình dạng sẽ dài hơn (vị trí A).

(3) Vị trí của hình bia cho biết vị trí tương đối của ruột thừa. Vị trí hình bia so với đầu dò (A. lệch phải, B. trung tâm, C. lệch trái) cũng là vị trí của ruột thừa thực tế.

(4) Có thể dùng để khảo sát đầu tận rất chính xác (hình 3)

(5) Đánh giá được tính chất căng của lòng ruột thừa qua kỹ thuật đè ép. (hình 5)

Hình 2. Kỹ thuật đè ép ruột thừa trên mặt cắt ngang. A: trước đè ép, ruột thừa hình tròn. B: trong lúc đè ép, ruột thừa hình bầu dục (đè xẹp)

Hình 3. Mặt cắt dọc ruột thừa.

Trên mặt cắt dọc ruột thừa (hình 3): có thể phân tích 2 tính chất sau:

(1) Để có thể thấy ruột thừa cần xoay đầu dò theo nhiều vị trí khác nhau. Trên thực tế điều này rất khó: vì không thể biết ruột thừa nằm theo vị trí nào để đặt đúng.

(2) Tất cả các hình đều là hình ngón tay, cho cảm giác về đầu tận ruột thừa. Tuy nhiên, thực tế chỉ có trường hợp B là đầu tận. Còn trường hợp A và C, do ruột thừa đổi hướng nên ngay tại vị trí đổi hướng vẫn có hình ngón tay. Do vậy, đánh giá về đầu tận bằng hình ngón tay trên mặt cắt dọc trong phần lớn trường hợp là sai; chỉ đúng với ruột thừa đơn giản (đi thẳng, không ngoằn ngoèo).

Bảng 1. So sánh mặt cắt dọc và ngang trong khảo sát ruột thừa.

3. Kỹ thuật siêu âm khảo sát đầu tận ruột thừa (hình 4)

Cần thực hiện các mặt cắt ngang theo hướng di chuyển của ruột thừa. Việc này có thể thực hiện dễ dàng, vì khi di chuyển đầu dò có thể quan sát hình bia di chuyển theo hướng bên phải hay trái của đầu dò, từ đó sẽ biết hướng di chuyển thực tế của ruột thừa. Trên các hình minh họa (hình 3), cho thấy đến lát cắt cuối cùng thì hình bia biến mất. Ở đây chính là vị trí đầu tận của ruột thừa.

Đối với ruột thừa có hình dạng quặt ngược (hình 5), để ý rằng ở các mặt cắt ngang có thể quan sát 2 dấu hình bia nằm cạnh nhau. Đây có thể là dấu hiệu ruột thừa chạy ngoằn ngoèo. Trong trường hợp đơn giản nhất, ruột thừa quặt ngược lên trên. Khi cắt từ trên xuống (khảo sát đoạn 1), thấy hình tròn à tròn à tròn à dài à biến mất. Lưu ý ở mặt cắt kế cuối, có hình bầu dục có nghĩa là ruột thừa đổi hướng. Kết hợp với hai hình bia lúc ban đầu, thực hiện mặt cắt ngược trở lên (khảo sát đoạn 2) ta có thể thấy hình tròn trên đoạn 2 nối với hình dài (chứng tỏ đoạn 2 liên tục với đoạn 1). Và ở đoạn 2, khi khảo sát ngược lên, ta cũng có hình dài à tròn à tròn à biến mất. Như vậy, có thể đánh giá được đầu tận nằm ở vị trí quặt ngược lên phía trên. Trong trường hợp thấy nhiều hơn 2 hình bia nằm cạnh nhau, cũng nên lưu ý có thể ruột thừa ngoằn ngoèo hình chữ S, hoặc hình xoắn ốc…

Chú ý: (1) Không phải 2 hình bia nào nằm cạnh nhau cũng thuộc về một cấu trúc, cần khảo sát xem chúng có liên tục với nhau không? (2) Các trường hợp ruột thừa có hình dạng đặc biệt cũng tìm một lát cắt ngang có hình ruột thừa, di chuyển đầu dò và phân tích tương tự.

Hình 4. Cách sử dụng mặt cắt ngang trong khảo sát đầu tận.

Các vị trí A, B, C trên hình 3 cho thấy vị trí ruột thừa thay đổi trên hình siêu âm khi di chuyển đầu dò. Đến lát cắt cuối cùng khi hình bia biến mất là vị trí đầu tận

Hình 5. Cách sử dụng mặt cắt ngang trong đánh giá ruột thừa quặt ngược.

Hình 6. Thực hiện mặt cắt ngang ruột thừa ở 3 vị trí. Vị trí A: ở gốc ruột thừa. Vị trí B: gần gốc ruột thừa. Vị trí C: gần đầu tận. Thấy được sỏi phân trong ruột thừa ở vị trí B.

MT: manh tràng. RT: ruột thừa.

4.    Kết luận:

Trên thực tế, mặt cắt dọc và ngang ruột thừa bổ sung cho nhau trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Tuy nhiên, có thể thấy rằng mặt cắt ngang có nhiều lợi thế trong nhận diện ruột thừa và khảo sát đầu tận. Mặt cắt ngang còn là mặt cắt dễ thực hiện, dễ nhận diện và độ chính xác cao. Theo kinh nghiệm người viết, mặt cắt ngang có thể thực hiện trong khảo sát hướng đi của các cấu trúc dạng ống: ống mật chủ, tìm sỏi niệu quản (đặc biệt rất nhanh và chính xác trong đánh giá đoạn bắt chéo động mạch chậu), đường đi động mạch chủ bụng, động mạch chậu …

           

Ths. BS. Nguyễn Hoàng Thuấn