Nốt mờ phổi là tổn thương dạng nốt mờ khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước tối đa 30mm, bờ đều hoặc không, bao gồm cả hình ảnh kính mờ, nốt mờ đặc và tổn thương hỗn hợp. Tỷ lệ ung thư ở bệnh nhân nốt mờ phổi từ 10-70%, tổn thương lành tính khoảng 80% u hạt và 10% u mô thừa.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc vào năm 2012 ung thư phổi đứng hàng thứ hai sau ung thư gan ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới. Nốt mờ phổi đơn độc được phát hiện tình cờ trên X quang trong 20-30% bệnh nhân ung thư phổi.
Bệnh nhân tiên lượng tốt khi phát hiện giai đoạn Ia của bệnh, khoảng 61% đến 75% bệnh nhân có tỷ lệ sống sau 5 năm khi được phẫu thuật cắt bỏ. Do đó cần được chẩn đoán sớm, chính xác bản chất của nốt mờ phổi để giúp cho việc điều trị sớm và hiệu quả.
1. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân của nốt mờ phổi rất đa dạng. Nguyên nhân lành tính hay gặp là u hạt do lao, Hamartoma, viêm phổi mạn tính. Nguyên nhân ác tính hay gặp là ung thư phế quản phổi và di căn.
|
Yếu tố nguy cơ
|
Nguy cơ ung thư phổi
|
|
Thấp
|
Trung bình
|
Cao
|
|
Tuổi
|
<45
|
45-60
|
>60
|
|
Tiền sử ung thư
|
Không có
|
-
|
Có
|
|
Hút thuốc lá
|
Không bao giờ hút
|
<1 gói/ngày
|
≥1 gói/ngày
|
|
Ngưng hút thuốc lá
|
≥7 năm
|
<7 năm
|
Không bỏ
|
|
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (COPD)
|
Không
|
Có
|
-
|
|
Phơi nhiễm bụi phổi
|
Không
|
-
|
Có
|
|
Có nốt mờ phổi
|
<8mm
|
8-20mm
|
>20mm
|
|
Bờ nốt mờ
|
Trơn láng, đều
|
Nhiều thùy
|
Dạng tua gai
|
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi
2. CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỐT MỜ PHỔI
2.1. X quang phổi
Các nốt mờ phổi (NMP) có kích thước ổn định trong 2 năm trên X quang ngực là dấu hiệu của lành tính. Những nốt mờ nhỏ, bờ không rõ ràng, bị che khuất bởi xương sườn hoặc các cấu trúc khác có thể khó đánh giá trên X quang ngực. Giới hạn thay đổi kích thước có thể xác định được trên X quang ngực là 3-5 mm, trong khi đó cắt lớp vi tính (CLVT) độ phân giải cao là 0,3 mm.
Tham khảo phim X quang trước đó rất quan trọng, giúp đánh giá tốc độ phát triển của nốt mờ. Thời gian nhân đôi thể tích nốt mờ tương ứng với tăng đường kính khoảng 26%. Ví dụ 4mm tăng 5mm: < 1 tháng: viêm >18 tháng lành tính, ác tính 1-18 tháng (trung bình 8-10 tháng).
2.2. Cắt lớp vi tính
- Vị trí:
Tác giả Takashima (2003) nghiên cứu trong 36 khối u ác tính, vị trí thùy trên 53%, thùy giữa 19%, thùy dưới 28%. Đối với 44 mẫu lành tính tổn thương ở thùy trên 39% và thùy giữa 14% và thùy dưới 48%.
Vị trí nốt mờ khá quan trọng, không những liên quan đến phẫu thuật hay chọc dò sinh thiết mà còn giá trị hướng đến nguyên nhân. Tương quan rãnh liên thùy, nếu nốt mờ ác tính tiếp xúc rãnh liên thùy thì phải mổ cắt hai thùy phổi.
- Kích thước:
Kích thước tổn thương là chỉ điểm cho tính chất ác tính của tổn thương.
Theo báo cáo Shiau M.C và Cs năm 2012, một nghiên cứu sàng lọc của Henke không có khối u ác tính nào dưới 5mm. Tỷ lệ ác tính tương quan kích thước nốt mờ, tỷ lệ ác tính 0-1% cho nốt < 5mm, tỷ lệ ác tính 6-28% khi kích thước 5-10mm và 33-60% cho nốt 11-20mm, nốt lớn hơn 20mm thì tỷ lệ ác tính 64-82%.
- Số lượng nốt mờ:
Nốt mờ phổi ác tính có thể đơn độc hoặc nhiều nốt. Nếu > 6 nốt mờ và kích thước mỗi nốt < 4mm thì được xem như tổn thương nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân có trên 6 nốt mờ kèm với có hoặc không tiền sử u nguyên phát ngoài phổi được nghi ngờ là di căn phổi.
- Tính chất vôi hóa:
Vôi hóa là đặc điểm quan trọng để xác định thương tổn lành tính hay ác tính Một cấu trúc có tỷ trọng >160 HU được xem là vôi hóa lành tính. Vôi hóa có thể gặp từ 7- 15% ung thư phổi.
+ Vôi hóa lành tính: vôi hóa toàn nốt mờ, dạng vôi hóa các lớp đồng tâm, vôi hóa trung tâm (u hạt viêm) hoặc vôi hóa dạng bắp rang (hamartoma).
a.Vôi hóa trung tâm b. Vôi hóa dạng lam đồng tâm
Hình 2.1. Kiểu vôi hóa lành tính gặp trong u hạt [ 52 ]
+ Vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác thì rất gợi ý ác tính [ 6 ], [ 28 ].
a.Vôi hóa toàn bộ b.Vôi hóa dạng bắp rang c. Lệch tâm d. Lấm tấm
Hình 2.2. Các dạng vôi hóa trên cắt lớp vi tính.
- Đường bờ:
Tổn thương có bờ giới hạn rõ, đều, trơn láng có độ ác tính thấp, ngoại trừ tổn thương đa ổ được đánh giá là khả năng ác tính cao (gặp trong di căn). Bờ không đều, tua gai và bờ đa cung thường là tổn thương ác tính.
Những tổn thương dạng hình tia mặt trời hay tua gai rất gợi ý đến tổn thương ác tính. Những tổn thương có đường bờ không đều là biểu thị sự xâm nhập của u và làm biến dạng mô lân cận.
- Hình dáng, giới hạn:
Nốt mờ phổi có thể hình tròn, hình bầu dục, hình đa giác hay không định hình. Giới hạn tổn thương có thể rõ hoặc không rõ.
- Mật độ nốt mờ phổi:
Tổn thương dạng nốt ở phổi gồm 03 loại: đặc hoàn toàn (solid nodule),đặc không hoàn toàn hay dạng bán đặc (part-solid nodule) và dạng kính mờ mờ đồng nhất (pure ground- glass opacity: pure GGO). Tổn thương đặc không hoàn toàn được định nghĩa là tổn thương gồm cả thành phần phần đặc lẫn kính mờ. Tổn thương kính mờ có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường, ranh giới rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và đường dẫn khí.
Hình 2.3. Mật độ nốt mờ phổi
Nốt mờ phổi dạng kính mờ (A,B) và dạng bán đặc (C,D)
- Hình ảnh cây phế quản khí:
Có hình ảnh phế quản khí rất có thể là ung thư tiểu phế quản-phế bào, lymphoma nhưng cũng có thể tổn thương nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi. Tổn thương nghi ngờ ác tính khi có sự tiếp xúc đẩy lệch, làm hẹp một phế quản, cây phế quản bị cắt cụt. Có thể gặp 4 kiểu hình thái của dấu hiệu phế quản theo Tsuboi như sau:
Type 1: Phế quản dừng lại ngay khi gặp khối u.
Type 2: Phế quản được nhìn thấy nhỏ dần bên trong khối u.
Type 3: Phế quản bị đè ép, thậm chí bị hẹp lòng do khối u xâm lấn nhưng lớp niêm mạc vẫn còn duy trì.
Type 4: Phần đầu của phế quản bị hẹp do tổn thương u xâm lấn quanh phế quản và lớp dưới niêm mạc hoặc hạch xâm lấn làm do dụng cụ nội soi không thể tiếp cận đến được khối u.
Hình 2.4. Các kiểu hình thái của phế quản trong nốt mờ.
- Hình ảnh hoại tử, hang hóa:
Hình ảnh do hoại tử bên trong tổn thương dạng nốt hoặc khối, có thể hoại tử nhu mô phổi sau nhồi máu phổi, sự hiện diện khí trong nốt phổi đơn độc dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính, giúp xác định hình ảnh hang, độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô phổi xung quanh. Trong một nghiên cứu hầu hết tổn thương có phần dày nhất của thành dưới 1mm đều là lành tính, độ dày từ 5-15mm có khoảng 51% là lành tính và thành dày trên 15mm có đến 95% là ác tính, cho thấy thành càng dày càng gợi ý tính chất ác tính và ngược lại. Trong khi những tổn thương lành tính thường có thành mỏng < 4mm và bờ trong đều.
Hình 2.5. Hình ảnh hang hóa trong nốt mờ phổi trên cắt lớp vi tính
Hình hang hóa bên trong nốt mờ phổi, thành dày không đều 4-10mm, bờ hang đều BN. Phạm P., nam 73 tuổi. Kết quả mô bệnh học: viêm lao
- Cấu trúc mỡ trong nốt mờ phổi:
U mô thừa là nguyên nhân đứng thứ ba gặp ở nốt phổi đơn độc. Thành phần mỡ trong u là yếu tố chính trong chẩn đoán. U có thể ngấm vôi, bờ nhẵn rõ. Thành phần mỡ (-50 đến -150HU) là u mô thừa, hiếm gặp có thể do di căn liposarcoma (u mỡ ác tính) hoặc u mạch cơ mỡ.
Theo Xu Ch. và cộng sự (2013) sự hiện diện của thành phần mỡ là đặc hiệu chẩn đoán u mô thừa, nhưng cũng có hiện diện một phần nhỏ ác tính.
- Tỷ trọng khối u và tính chất ngấm thuốc:
Trên phim CLVT thông thường tỷ trọng của nốt mờ ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch. Theo nghiên cứu của Swensen S. J. và Cs năm 2000 thì những NMP đơn độc ác tính tăng tỷ trọng ≥15HU và độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58%. Ngấm thuốc cản quang < 15HU có khả năng dự đoán lành tính. Đối với dị dạng mạch máu ngấm thuốc cản quang rất mạnh (thấy mạch máu đến và đi giãn mạnh).
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG VÀ CÓ XÂM NHẬP TRONG CHẨN ĐOÁN NỐT MỜ PHỔI
3.1. Phương pháp không xâm nhập
Một số chất chỉ điểm thường được sử dụng trong phát hiện và đánh giá ung thư phổi như: Carcinoembryonic antigen (CEA), đột biến cytokeratin 19 (Cyfra 21-1) (Cytokeratin fragments 21-1), neuron –specific enolase (NSE). Nốt mờ phổi ác tính có sự tăng đáng kể các chất chỉ điểm ung thư so với nốt lành tính. Tìm kiếm một chất chỉ điểm ung thư đơn độc làm hạn chế giá trị của test chẩn đoán nên thường phối hợp cùng lúc một vài test tìm kiếm chất chỉ điểm ung thư [31]. Ung thư phổi tế bào nhỏ chất chỉ điểm nguyên phát (NSE) và ung thư phổi tế bào nhỏ thứ phát (Cyfra21-1). Ung thư phổi không phải tế nhỏ (CEA) là chất chỉ điểm thứ phát và Cyfra21-1 là chất chỉ dấu nguyên phát.
3.2. Một số phương pháp xâm nhập để chẩn đoán nốt mờ phổi
Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong đường thở nhờ vào hệ thống ống nội soi. Qua nội soi phế quản có thể vừa tiến hành chẩn đoán vừa tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Nội soi phế quản ống mềm thường được sử dụng để chẩn đoán và xếp giai đoạn. Kích thước tổn thương với mức ghi nhận 25% những tổn thương ác tính dưới 2cm, 60-70% cho những tổn thương trên 2cm và 80% những tổn thương trên 4cm.
Độ nhạy của nội soi phế quản cao đối với tổn thương trong lòng phế quản và kém hơn ở tổn thương ngoại vi có đường kính < 2cm.
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT có khả năng chẩn đoán bệnh lý ác tính khá cao sau khi đối chiếu với giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Theo Đồng Đức Hưng để kết quả đạt được như trên, nhận định kích thước tổn thương ≥ 1,4cm thì khả năng chọc phát hiện ác tính là 93,6%, nếu kích thước ≥ 4cm có tỷ lệ định danh mô học chính xác lên đến 100%.
Sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT được chứng minh là có độ nhạy tốt để đánh giá NMP ác tính. Trong 11 nghiên cứu, không có kết quả chẩn đoán âm tính giả, độ nhạy trung bình là 90%.
Hình 3.1 Sinh thiết phổi bằng kim
4. CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT NỐT MỜ PHỔI XUYÊN THÀNH NGỰC
- Chỉ định sinh thiết xuyên thành ngực:
+ Nốt mờ đơn độc chưa xác định bản chất.
+ Khối choán chỗ trung thất chưa được chẩn đoán.
+ Khối choán chỗ rốn phổi mà nội soi phế quản âm tính.
+ Nốt mờ đơn độc hoặc đa ổ nghi ngờ di căn.
+ Nghi ngờ viêm phổi thể giả u.
5. KẾT LUẬN
Nốt mờ phổi có các đặc điểm dự báo ác tính trên cắt lớp vi tính ngực: kích thước càng lớn, bờ không đều, hình dạng đa giác, vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm, hoại tử - hang hóa thành dày không đều; chèn ép - cắt cụt, xâm lấn cây phế quản khí; ngấm thuốc tương phản mạnh.
Sinh thiết xuyên thành ngực lấy mẫu bằng kim cho kết quả mô học chính xác cao, có ý nghĩa cho việc điều trị sớm và hiệu quả.
ThS.BS. Đoàn Dũng Tiến
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Hoàng Thị Ngọc Hà, Lê Trọng Khoan (2015), "Lung-RADS và cập nhật về chẩn đoán nốt mờ phổi bằng Cắt lớp vi tính ngực liều thấp", Tạp chí y dược học, Trường Đại học Y Dược Huế (28+29), tr. 12-19.
2. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), “Nốt phổi đơn độc”, CT ngực, Nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh, tr. 191-196.
Tiếng Anh
3. McLoud T.C., Boiselle P. M. (2010), Thoracic Radiology: The Requisites, Second Edition, Mosby Elsevier Inc, USA, pp. 400.
4. Ost D., Fein A. M., Feinsilver S. H. (2003), “The solitary pulmonary nodule”, New England Journal of Medicine, 348(25), pp.2535-2542.
5. Shiau M.C., Elie P., Garay S.M. et al (2012), “Management of Solitary Pulmonary Nodules”, In Clinically Oriented Pulmonary Imaging, Humana Press, pp.19-27.
6. Tan B. B., Flaherty K. R., Kazerooni E. A., & Iannettoni, M. D. (2003),”The Solitary Pulmonary Nodule”, Chest, 123(1), pp. 89–96.
7. Takashima S., Sone S., Li F., et al (2003), “Indeterminate Solitary Pulmonary Nodules Revealed at Population Based CT screening of the Lung: Using First Follow-Up Diagnostic CT to Differentiate Benign and Malignant Lesions”, American Journal of Roentgenology, 180(5), pp. 1255-1263.
8. Tripathi S., Zhen X. (2015), “Differentiation of Benign and malignant Solitary Pulmonary Nodule: Literature Review”, Advances in Lung Cancer, 4 (2), pp.17-24.
9. World Health Organization (2014), Cancer Country Profiles.
10. Xu C., Hao K., Song Y. et al (2013), “Early diagnosis of solitary pulmonary nodules”, Journal of Thoracic Disease, 5(6), pp. 832.
11. Zwirewich C.V., Vedal S., Miller R.R., et al (1991), “Solitary Pulmonary Nodule: hight-resolution CT and radiologic - pathologic correlation”, Radiology, 179 (2), pp. 469.476.