Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Nốt mờ phổi
Đăng vào lúc [2022-05-11 11:25:04] - Cập nhật vào [2022-05-11 16:21:10] Lượt xem: 66 419 Share on Facebook
  Nốt mờ phổi là tổn thương dạng nốt mờ khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước tối đa 30mm, bờ đều hoặc không, bao gồm cả hình ảnh kính mờ, nốt mờ đặc và tổn thương hỗn hợp. Tỷ lệ ung thư ở bệnh nhân nốt mờ phổi từ 10-70%, tổn thương lành tính khoảng 80% u hạt và 10% u mô thừa
     Nốt mờ phổi là tổn thương dạng nốt mờ khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước tối đa 30mm, bờ đều hoặc không, bao gồm cả hình ảnh kính mờ, nốt mờ đặc và tổn thương hỗn hợp. Tỷ lệ ung thư ở bệnh nhân nốt mờ phổi từ 10-70%, tổn thương lành tính khoảng 80% u hạt và 10% u mô thừa.
     Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc vào năm 2012 ung thư phổi đứng hàng thứ hai sau ung thư gan ở nam giới và sau ung thư vú ở nữ giới. Nốt mờ phổi đơn độc được phát hiện tình cờ trên X quang trong 20-30% bệnh nhân ung thư phổi.
     Bệnh nhân tiên lượng tốt khi phát hiện giai đoạn Ia của bệnh, khoảng 61% đến 75% bệnh nhân có tỷ lệ sống sau 5 năm khi được phẫu thuật cắt bỏ. Do đó cần được chẩn đoán sớm, chính xác bản chất của nốt mờ phổi để giúp cho việc điều trị sớm và hiệu quả.

1. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
     Nguyên nhân của nốt mờ phổi rất đa dạng. Nguyên nhân lành tính hay gặp là u hạt do lao, Hamartoma, viêm phổi mạn tính. Nguyên nhân ác tính hay gặp là ung thư phế quản phổi và di căn.

Yếu tố nguy cơ

Nguy cơ ung thư phổi

Thấp

Trung bình

Cao

Tuổi

<45

45-60

>60

Tiền sử ung thư

Không có

-

Hút thuốc lá

Không bao giờ hút

<1 gói/ngày

1 gói/ngày

Ngưng hút thuốc lá

7 năm

<7 năm

Không bỏ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
 tính (COPD)

Không

-

Phơi nhiễm bụi phổi

Không

-

Có nốt mờ phổi

<8mm

8-20mm

>20mm

Bờ nốt mờ

Trơn láng, đều

Nhiều thùy

Dạng tua gai


Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi

2. CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỐT MỜ PHỔI
     2.1. X quang phổi
         Các nốt mờ phổi (NMP) có kích thước ổn định trong 2 năm trên X quang ngực là dấu hiệu của lành tính. Những nốt mờ nhỏ, bờ không rõ ràng, bị che khuất bởi xương sườn hoặc các cấu trúc khác có thể khó đánh giá trên X quang ngực. Giới hạn thay đổi kích thước có thể xác định được trên X quang ngực là 3-5 mm, trong khi đó cắt lớp vi tính (CLVT) độ phân giải cao là 0,3 mm.
          Tham khảo phim X quang trước đó rất quan trọng, giúp đánh giá tốc độ phát triển của nốt mờ. Thời gian nhân đôi thể tích nốt mờ tương ứng với tăng đường kính khoảng 26%. Ví dụ 4mm tăng 5mm: < 1 tháng: viêm >18 tháng lành tính, ác tính 1-18 tháng (trung bình 8-10 tháng).



     2.2. Cắt lớp vi tính
- Vị trí:
     Tác giả Takashima (2003) nghiên cứu trong 36 khối u ác tính, vị trí thùy trên 53%, thùy giữa 19%, thùy dưới 28%. Đối với 44 mẫu lành tính tổn thương ở thùy trên 39% và thùy giữa 14% và thùy dưới 48%.
     Vị trí nốt mờ khá quan trọng, không những liên quan đến phẫu thuật hay chọc dò sinh thiết mà còn giá trị hướng đến nguyên nhân. Tương quan rãnh liên thùy, nếu nốt mờ ác tính tiếp xúc rãnh liên thùy thì phải mổ cắt hai thùy phổi.

- Kích thước:
     Kích thước tổn thương là chỉ điểm cho tính chất ác tính của tổn thương.
     Theo báo cáo Shiau M.C và Cs năm 2012, một nghiên cứu sàng lọc của Henke không có khối u ác tính nào dưới 5mm. Tỷ lệ ác tính tương quan kích thước nốt mờ, tỷ lệ ác tính 0-1% cho nốt < 5mm, tỷ lệ ác tính 6-28% khi kích thước 5-10mm và 33-60% cho nốt 11-20mm, nốt lớn hơn 20mm thì tỷ lệ ác tính 64-82%.

- Số lượng nốt mờ:
     Nốt mờ phổi ác tính có thể đơn độc hoặc nhiều nốt. Nếu > 6 nốt mờ và kích thước mỗi nốt < 4mm thì được xem như tổn thương nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân có trên 6 nốt mờ kèm với có hoặc không tiền sử u nguyên phát ngoài phổi được nghi ngờ là di căn phổi.

- Tính chất vôi hóa:
     Vôi hóa là đặc điểm quan trọng để xác định thương tổn lành tính hay ác tính Một cấu trúc có tỷ trọng >160 HU được xem là vôi hóa lành tính. Vôi hóa có thể gặp từ 7- 15% ung thư phổi.
          + Vôi hóa lành tính: vôi hóa toàn nốt mờ, dạng vôi hóa các lớp đồng tâm, vôi hóa trung tâm (u hạt viêm) hoặc vôi hóa dạng bắp rang (hamartoma).

a.Vôi hóa trung tâm                                b. Vôi hóa dạng lam đồng tâm     
Hình 2.1. Kiểu vôi hóa lành tính gặp trong u hạt [ 52 ]


          + Vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác thì rất gợi ý ác tính [ 6 ], [ 28 ].  


a.Vôi hóa toàn bộ    b.Vôi hóa dạng bắp rang   c. Lệch tâm      d. Lấm tấm
Hình 2.2. Các dạng vôi hóa trên cắt lớp vi tính.

- Đường bờ:
     Tổn thương có bờ giới hạn rõ, đều, trơn láng có độ ác tính thấp, ngoại trừ tổn thương đa ổ được đánh giá là khả năng ác tính cao (gặp trong di căn). Bờ không đều, tua gai  và bờ đa cung thường là tổn thương ác tính.
     Những tổn thương dạng hình tia mặt trời hay tua gai rất gợi ý đến tổn thương ác tính. Những tổn thương có đường bờ không đều là biểu thị sự xâm nhập của u và làm biến dạng mô lân cận.

- Hình dáng, giới hạn:
     Nốt mờ phổi có thể hình tròn, hình bầu dục, hình đa giác hay không định hình. Giới hạn tổn thương có thể rõ hoặc không rõ.

- Mật độ nốt mờ phổi:
     Tổn thương dạng nốt ở phổi gồm 03 loại: đặc hoàn toàn (solid nodule),đặc không hoàn toàn hay dạng bán đặc (part-solid nodule) và dạng kính mờ mờ đồng nhất (pure ground- glass opacity: pure GGO). Tổn thương đặc không hoàn toàn được định nghĩa là tổn thương gồm cả thành phần phần đặc lẫn kính mờ. Tổn thương kính mờ có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường, ranh giới rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và đường dẫn khí.

Hình 2.3. Mật độ nốt mờ phổi
Nốt mờ phổi dạng kính mờ (A,B) và dạng bán đặc (C,D)

- Hình ảnh cây phế quản khí:
     Có hình ảnh phế quản khí rất có thể là ung thư tiểu phế quản-phế bào, lymphoma nhưng cũng có thể tổn thương nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi. Tổn thương nghi ngờ ác tính khi có sự tiếp xúc đẩy lệch, làm hẹp một phế quản, cây phế quản bị cắt cụt. Có thể gặp 4 kiểu hình thái của dấu hiệu phế quản theo Tsuboi như sau:
          Type 1: Phế quản dừng lại ngay khi gặp khối u.
          Type 2: Phế quản được nhìn thấy nhỏ dần bên trong khối u.
          Type 3: Phế quản bị đè ép, thậm chí bị hẹp lòng do khối u xâm lấn nhưng lớp niêm mạc vẫn còn duy trì.
          Type 4: Phần đầu của phế quản bị hẹp do tổn thương u xâm lấn quanh phế quản và lớp dưới niêm mạc hoặc hạch xâm lấn làm do dụng cụ nội soi không thể tiếp cận đến được khối u.

Hình 2.4. Các kiểu hình thái của phế quản trong nốt mờ.

- Hình ảnh hoại tử, hang hóa:
     Hình ảnh do hoại tử bên trong tổn thương dạng nốt hoặc khối, có thể hoại tử nhu mô phổi sau nhồi máu phổi, sự hiện diện khí trong nốt phổi đơn độc dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính, giúp xác định hình ảnh hang, độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô phổi xung quanh. Trong một nghiên cứu hầu hết tổn thương có phần dày nhất của thành dưới 1mm đều là lành tính, độ dày từ 5-15mm có khoảng 51% là lành tính và thành dày trên 15mm có đến 95% là ác tính, cho thấy thành càng dày càng gợi ý tính chất ác tính và ngược lại. Trong khi những tổn thương lành tính thường có thành mỏng < 4mm và bờ trong đều.