Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Bệnh động mạch vành và Covid-19
Đăng vào lúc [2021-07-14 13:45:47] - Cập nhật vào [2021-07-14 14:13:41] Lượt xem: 69 340 Share on Facebook
Bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp có nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp sau cúm và sau các bệnh siêu vi không phải cúm bao gồm cả những chủng coronavirus khác. Sự xuất hiện của các quy trình điều trị bệnh nhân COVID-19 có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) gợi ý rằng bối cảnh lâm sàng kết hợp như vậy là rất có thể xảy ra. Ngoài ra cũng ghi nhận đơn lẻ một vài trường hợp bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu cơ tim rõ trên điện tim và lâm sàng nhưng chụp mạch vành bình thường, sau đó xét nghiệm lại phát hiện dương tính với COVID-19

MỞ ĐẦU

Xuất hiện ở Trung Quốc cuối năm 2019, bệnh do coronavirus năm 2019 (COVID-19) gây ra bởi tác nhân coronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp (SARS-CoV2) đã lan rộng ra toàn thế giới.

TẦN SUẤT BỆNH TIM MẠCH

Những bệnh nhân có bệnh nền tim mạch chuyển hóa dễ nhiễm COVID-19 và có tỉ lệ tử vong cao hơn. Một phân tích gộp của 6 nghiên cứu với 1527 bệnh nhân COVID-19 khảo sát tần suất bệnh tim mạch cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp, bệnh tim và mạch máu não và đái tháo đường lần lượt là 17,1%, 16,4% và 9,7%. Bệnh nhân cần nhập Khoa Hồi sức tích cực (ICU) thường có các bệnh đồng mắc này hơn so với những BN không cần nhập ICU. Phân tích trên 44672 BN COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc cũng có thấy tăng nguy cơ tử vong ở người bị bệnh tim mạch (10,5%), đái tháo đường (7,3%), tăng huyết áp (6,0%).

PHẢN ỨNG VIÊM  VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Nhiễm trùng bình thường đã là yếu tố khởi phát đợt cấp của nhiều bệnh cảnh trong đó có suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim. Phản ứng viêm góp phần làm cho các mảng xơ vữa trở nên không ổn định và có thể khởi phát hội chứng vành cấp. Bệnh nhân nhiễm trùng có trạng thái cường giao cảm dễ tăng nhịp tim dễ có rối loạn nhịp nhanh và suy tim mất bù cấp. Trong những bệnh nhân bị COVID-19 thể nặng, tình trạng đáp ứng viêm hệ thống rất mạnh được ghi nhận (nhiều bệnh nhân có biểu hiện hội chứng bão cytokin) và có thể làm giảm co bóp cơ tim và giãn mạch hệ thống.  Ở chiều ngược lại, bệnh nhân có bệnh tim mạch nền cũng dễ bị nhiễm trùng hơn người khỏe mạnh do các bệnh lý nền như đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch. Thuốc trị COVID-19 ngoài ra cũng có những tác động không mong muốn lên hệ tim mạch.

COVID -10 VÀ TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP

Tổn thương cơ tim cấp được định nghĩa theo định nghĩa Phổ quát về Nhồi máu Cơ tim lần IV 2018 là tăng trên 99th bách phân vị của Troponin T hoặc I trên ngưỡng dao động 20%. Tăng nồng độ troponin huyết tương được mô tả ở nhiều bệnh nhân nhiễm COVID-19. Có tới 59% bệnh nhân tử vong và 22% bệnh nhân nhập ICU có tổn thương cơ tim cấp. Tuy có nhiều yếu tố gây nhiễu như suy thận, nhiễm trùng nhưng điều này vẫn cho thấy tổn thương cơ tim là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân bị COVID -19. Viêm và tổn thương cơ tim cũng được báo cáo ở BN COVID-19. Trong số 68 bệnh nhân tử vong trong một báo cáo loạt ca gồm 150 BN COVID-19 thì có 7% là do viêm cơ tim gây suy tuần hoàn và 33% các trường hợp viêm cơ tim cấp có thể đóng vai trò góp phần đưa đến tử vong. Đáp ứng viêm mạnh mẽ và những thay đổi huyết động đi kèm với bệnh nặng có thể gây nên một mối nguy hiểm cho việc bong các mảng xơ vữa ở bệnh nhân. Bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp có nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp sau cúm và sau các bệnh siêu vi không phải cúm bao gồm cả những chủng coronavirus khác. Sự xuất hiện của các quy trình điều trị bệnh nhân COVID-19 có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) gợi ý rằng bối cảnh lâm sàng kết hợp như vậy là rất có thể xảy ra. Ngoài ra cũng ghi nhận đơn lẻ một vài trường hợp bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu cơ tim rõ trên điện tim và lâm sàng nhưng chụp mạch vành bình thường, sau đó xét nghiệm lại phát hiện dương tính với COVID-19.

BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính hoặc đã được đặt stent động mạch vành, khi bị nhiễm COVID có thể làm tăng đông máu dẫn đến mảng vữa xơ có thể nứt vỡ, tạo huyết khối hoặc stent bị huyết khối có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân COVID-19 dương tính sẽ có thể mắc tổn thương đa mạch do tăng đông và tăng viêm. Với những trường hợp bệnh nhân có hội chứng vành cấp, đặt biệt là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên thì thời gian can thiệp không cần quá chặt chẽ, cần sàng lọc COVID-19 trước khi tiến hành can thiệp ĐMV. Nếu dương tính với COVID-19, cần phải xem xét nguy cơ khi làm can thiệp động mạch vành qua da. Có thể tính đến phương án sử dụng tiêu sợi huyết hơn là can thiệp qua da.

BỆNH NHÂN COVID KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPST CHÊNH LÊN

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán COVID-19 từ trước STEMI, cần xem xét giữa lợi ích của người bệnh nguy phơi nhiễm của đội ngũ y bác sỹ. Liệu pháp tiêu sợi huyết thể cân nhắc lựa chọn những bệnh nhân STEMI tương đối ổn định COVID-19 đang hoạt động. Can thiệp động mạch vành thì đầu (primary PCI) vẫn lựa chọn phù hợp nhiều đơn vị. Tuy vậy, cần cân nhắc lợi ích nguy vơi cả bệnh nhân thầy thuốc. Đối với bệnh nhân COVID-19 đang hoạt động phải PCI, thầy thuốc cần được trang bị bảo hộ nhân theo tiêu chuẩn bao gồm, áo choàng, găng tay, kính hoặc khiên bảo hộ khẩu trang N95. Đặc biệt chú ý, với bệnh nhân nôn, phải can thiệp đường thở hoặc hồi sinh tim phổi (CPR). thể sử dụng hệ thống máy lọc không khí (PAPR).

BỆNH NHÂN COVID KÈM HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

Với các trường hợp bệnh nhân NSTEACS COVID - 19 (chẳng hạn với các bệnh nhân NMCT type II), cân nhắc điều trị bảo tồn dựa trên nguy của bệnh nhân. Trong một số báo cáo gần đây cho thấy các bệnh nhân COVID - 19 thể tổn thương tim cấp trong khoảng ~7% các trường hợp thể biểu hiện dưới dạng NMCT type II hoặc viêm tim. Do vậy, cần chú ý chẩn đoán phân biệt giữa NMCT type II hội chứng vành cấp "thực thụ". Trong trường hợp NMCT typ II, bệnh nhân thể sẽ không cần các chỉ định can thiệp xâm lấn, đặc biệt trong trường hợp huyết động ổn định. Với bệnh nhân NSTEACS nguy cao, huyết động không ổn định do hội chứng vành cấp “thực thụ” (loại trừ do các yếu tố khác), cân nhắc can thiệp thực hiện như đối với trường hợp STEMI đã nói đến trên.


COVID -19 VÀ CAN THIỆP TIM MẠCH TRÊN THẾ GIỚI

Bệnh nhân can thiệp chương trình hiện nay ở Mỹ đang được khuyến cáo trì hoãn nếu có thể để dự phòng các nguồn lực y tế cho tình huống khẩn cấp. Những bệnh nhân có nguy cơ nằm viện lâu ngày (>2 ngày) sau can thiệp cũng được khuyến cáo trì hoãn trong thời điểm dịch. Một vài ví dụ bệnh nhân can thiệp có thể trì hoãn như: đau thắt ngực ổn định, đau cách hồi do hẹp động mạch chi dưới mạn, đóng lỗ bầu dục. Bệnh nhân COVID-19 bị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và lâm sàng ổn định có thể cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu không thể đảm bảo chống lây nhiễm cho ekip can thiệp hoặc khi kết quả test chưa thể có trước thủ thuật. Cần tiên lượng được những tình huống bệnh nhân có thể bị nôn ói (nhồi máu thành dưới) hoặc cần cấp cứu hồi sinh tim phổi (nhồi máu diện rộng) để có những biện pháp dự phòng phù hợp.

TÁI TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN COVID-19 Ở VIỆT NAM

Theo hội TMCT Việt Nam, chiến lược điều trị tái tưới máu cho BN HCMVC/NMCTC nhiễm/ nghi ngờ nhiễm COVID-19 được xác định dựa trên phối hợp nguyên tắc điều trị tái tưới máu cấp cứu mạch vành và nguyên tắc cách ly chặt chẽ trong phòng chống dịch COVID-19. Ưu tiên hàng đầu là can thiệp trì hoãn hoặc can thiệp chương trình. Chỉ thực hiện can thiệp tại phòng thông tim thông thường sau khi BN đã được loại trừ nhiễm COVID-19 hoặc đã qua thời gian cách ly COVID-19. Ưu tiên xử trí tái tưới máu cơ tim cấp bằng biện pháp không can thiệp tại khoa cách ly. Chỉ tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu khi không có biện pháp nào khác và phải thực hiện tại phòng thông tim cách ly. Khi xem xét chọn lựa biện pháp can thiệp mạch vành cấp cứu ngay cho BN nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19 phải xét thật kỹ 2 điều: Phòng thông tim của BV có đủ chuẩn cách ly và Cân nhắc thận trọng giữa nguy cơ phơi nhiễm nhân viên y tế/ lây lan bệnh dịch COVID-19 với nguy cơ BN phải gánh chịu khi trì hoãn can thiệp. Nguy cơ lây nhiễm đặc biệt cao ở các BN phải đặt nội khí quản, hút đờm, tiến hành hồi sinh tim phổi. Sau thủ thuật cần khử trùng phòng can thiệp.

KHOA TMCT-TK

Tài liệu tham khảo

1. Hồ Thượng Dũng, Phạm Mạnh Hùng (2020), Khuyến cáo của Hội Tim mạch can thiệp Việt Nam về can thiệp mạch vành trong đại dịch Covid 19.

2. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Journal of American College of Cardiology. Accepted and Published online March 17th 2020. JAC 27204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031

3. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry TD, Sherwood MW, Young MN,   Davidson LJ, Kadavath S, Mahmud E, Kirtane AJ, from the American College of Cardiology’s (ACC) Interventional Council and the Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI), Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI, Journal of the American College of Cardiology (2020),  doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.

 Chia sẻ bài viết lên Facebook Share on Facebook
Tin tức liên quan:
Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ