MỞ ĐẦU
Xuất hiện ở Trung Quốc cuối năm 2019, bệnh do
coronavirus năm 2019 (COVID-19) gây ra bởi tác nhân coronavirus 2 gây hội chứng
hô hấp cấp (SARS-CoV2) đã lan rộng ra toàn thế giới.
TẦN SUẤT BỆNH TIM MẠCH
Những bệnh nhân có bệnh nền tim mạch chuyển hóa dễ
nhiễm COVID-19 và có tỉ lệ tử vong cao hơn. Một phân tích gộp của
6 nghiên cứu với 1527 bệnh nhân COVID-19 khảo sát tần suất bệnh tim mạch cho thấy
tỉ lệ tăng huyết áp, bệnh tim và mạch máu não và đái tháo đường lần lượt là
17,1%, 16,4% và 9,7%. Bệnh nhân cần nhập Khoa Hồi sức tích cực (ICU) thường có
các bệnh đồng mắc này hơn so với những BN không cần nhập ICU. Phân tích trên 44672
BN COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc cũng có thấy tăng nguy cơ tử vong ở người bị bệnh
tim mạch (10,5%), đái tháo đường (7,3%), tăng huyết áp (6,0%).
PHẢN ỨNG VIÊM
VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Nhiễm
trùng bình thường đã là yếu tố khởi phát đợt cấp của nhiều bệnh cảnh trong đó
có suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim. Phản ứng viêm góp phần
làm cho các mảng xơ vữa trở nên không ổn định và có thể khởi phát hội chứng
vành cấp. Bệnh nhân nhiễm trùng có trạng thái cường giao cảm dễ tăng nhịp tim dễ
có rối loạn nhịp nhanh và suy tim mất bù cấp. Trong những bệnh nhân bị COVID-19
thể nặng, tình trạng đáp ứng viêm hệ thống rất mạnh được ghi nhận (nhiều bệnh
nhân có biểu hiện hội chứng bão cytokin) và có thể làm giảm co bóp cơ tim và
giãn mạch hệ thống. Ở chiều ngược lại, bệnh
nhân có bệnh tim mạch nền cũng dễ bị nhiễm trùng hơn người khỏe mạnh do các bệnh
lý nền như đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch. Thuốc trị COVID-19 ngoài ra
cũng có những tác động không mong muốn lên hệ tim mạch.
COVID
-10 VÀ TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP
Tổn
thương cơ tim cấp được định nghĩa theo định nghĩa Phổ quát về Nhồi máu Cơ tim lần
IV 2018 là tăng trên 99th bách phân vị của Troponin T hoặc I trên
ngưỡng dao động 20%. Tăng nồng độ troponin huyết tương được mô tả ở nhiều bệnh
nhân nhiễm COVID-19. Có tới 59% bệnh nhân tử vong và 22% bệnh nhân nhập ICU có
tổn thương cơ tim cấp. Tuy có nhiều yếu tố gây nhiễu như suy thận, nhiễm trùng
nhưng điều này vẫn cho thấy tổn thương cơ tim là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh
nhân bị COVID -19. Viêm và tổn thương cơ tim cũng được báo cáo ở BN COVID-19.
Trong số 68 bệnh nhân tử vong trong một báo cáo loạt ca gồm 150 BN COVID-19 thì
có 7% là do viêm cơ tim gây suy tuần hoàn và 33% các trường hợp viêm cơ tim cấp
có thể đóng vai trò góp phần đưa đến tử vong. Đáp ứng viêm mạnh mẽ và những
thay đổi huyết động đi kèm với bệnh nặng có thể gây nên một mối nguy hiểm cho
việc bong các mảng xơ vữa ở bệnh nhân. Bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp có
nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp sau cúm và sau các bệnh siêu vi không
phải cúm bao gồm cả những chủng coronavirus khác. Sự xuất hiện của các quy
trình điều trị bệnh nhân COVID-19 có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
(STEMI) gợi ý rằng bối cảnh lâm sàng kết hợp như vậy là rất có thể xảy ra.
Ngoài ra cũng ghi nhận đơn lẻ một vài trường hợp bệnh nhân có biểu hiện nhồi
máu cơ tim rõ trên điện tim và lâm sàng nhưng chụp mạch vành bình thường, sau
đó xét nghiệm lại phát hiện dương tính với COVID-19.
BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
Ở bệnh nhân có
bệnh động mạch vành mạn tính hoặc đã được đặt stent động mạch vành, khi bị nhiễm
COVID có thể làm tăng đông máu dẫn đến mảng vữa xơ có thể nứt vỡ, tạo huyết khối
hoặc stent bị huyết khối có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân COVID-19
dương tính sẽ có thể mắc tổn thương đa mạch do tăng đông và tăng viêm. Với những
trường hợp bệnh nhân có hội chứng vành cấp, đặt biệt là nhồi máu cơ tim không
ST chênh lên thì thời gian can thiệp không cần quá chặt chẽ, cần sàng lọc COVID-19
trước khi tiến hành can thiệp ĐMV. Nếu dương tính với COVID-19, cần phải xem
xét nguy cơ khi làm can thiệp động mạch vành qua da. Có thể tính đến phương án
sử dụng tiêu sợi huyết hơn là can thiệp qua da.
BỆNH
NHÂN COVID
KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST
CHÊNH LÊN
Đối với bệnh nhân được chẩn đoán COVID-19 từ trước và có STEMI, cần xem xét giữa lợi ích của người bệnh và nguy cơ phơi nhiễm của đội ngũ y bác sỹ. Liệu pháp tiêu sợi huyết có thể cân nhắc lựa chọn ở những bệnh nhân STEMI tương đối ổn định và có COVID-19 đang hoạt động. Can
thiệp động mạch
vành
thì đầu (primary PCI)
vẫn là lựa chọn phù hợp ở nhiều đơn vị. Tuy vậy, cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ vơi cả bệnh nhân và thầy thuốc. Đối với bệnh nhân COVID-19
đang hoạt động phải PCI, thầy thuốc cần được trang bị bảo hộ cá nhân theo tiêu chuẩn bao gồm, áo choàng,
găng tay, kính hoặc khiên bảo hộ và khẩu trang N95. Đặc biệt chú ý, với bệnh nhân có nôn, phải can thiệp đường thở hoặc hồi sinh tim phổi (CPR). Có thể sử dụng hệ thống máy lọc không khí (PAPR).
BỆNH
NHÂN COVID KÈM HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN
Với các trường hợp bệnh nhân NSTEACS
có COVID - 19 (chẳng hạn với các bệnh nhân có NMCT type II), cân nhắc điều trị bảo tồn dựa trên nguy cơ của bệnh nhân. Trong một số báo cáo gần đây cho thấy các
bệnh nhân COVID - 19 có thể có tổn thương cơ tim cấp trong khoảng ~7% các trường hợp và có thể biểu hiện dưới dạng NMCT type II hoặc viêm cơ tim. Do vậy, cần chú ý chẩn đoán phân biệt giữa NMCT type II và hội chứng vành cấp "thực thụ". Trong trường hợp
là NMCT typ II, bệnh nhân có thể sẽ không cần các chỉ định can thiệp xâm lấn, đặc biệt trong trường
hợp huyết động
ổn
định. Với bệnh nhân NSTEACS
nguy cơ cao, huyết động
không ổn định do hội chứng vành cấp “thực
thụ” (loại trừ do các yếu tố khác),
cân nhắc can thiệp và thực hiện như đối với trường
hợp STEMI đã nói đến ở
trên.
COVID -19 VÀ CAN THIỆP TIM MẠCH TRÊN THẾ GIỚI
Bệnh
nhân can thiệp chương trình hiện nay ở Mỹ đang được khuyến cáo trì hoãn nếu có
thể để dự phòng các nguồn lực y tế cho tình huống khẩn cấp. Những bệnh nhân có
nguy cơ nằm viện lâu ngày (>2 ngày) sau can thiệp cũng được khuyến cáo trì
hoãn trong thời điểm dịch. Một vài ví dụ bệnh nhân can thiệp có thể trì hoãn
như: đau thắt ngực ổn định, đau cách hồi do hẹp động mạch chi dưới mạn, đóng lỗ
bầu dục. Bệnh nhân COVID-19 bị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và lâm
sàng ổn định có thể cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu không thể đảm bảo chống
lây nhiễm cho ekip can thiệp hoặc khi kết quả test chưa thể có trước thủ thuật.
Cần tiên lượng được những tình huống bệnh nhân có thể bị nôn ói (nhồi máu thành
dưới) hoặc cần cấp cứu hồi sinh tim phổi (nhồi máu diện rộng) để có những biện
pháp dự phòng phù hợp.
TÁI TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN COVID-19 Ở
VIỆT NAM
Theo hội
TMCT Việt Nam, chiến lược điều trị tái tưới máu cho BN HCMVC/NMCTC nhiễm/ nghi
ngờ nhiễm COVID-19 được xác định dựa trên phối hợp nguyên tắc điều trị tái
tưới máu cấp cứu mạch vành và nguyên tắc cách ly chặt chẽ trong phòng chống
dịch COVID-19. Ưu tiên hàng đầu là can thiệp trì hoãn hoặc can thiệp
chương trình. Chỉ thực hiện can thiệp tại phòng thông tim thông thường sau khi
BN đã được loại trừ nhiễm COVID-19 hoặc đã qua thời gian cách ly COVID-19. Ưu
tiên xử trí tái tưới máu cơ tim cấp bằng biện pháp không can thiệp tại khoa
cách ly. Chỉ tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu khi không có biện pháp nào
khác và phải thực hiện tại phòng thông tim cách ly. Khi xem xét chọn lựa biện
pháp can thiệp mạch vành cấp cứu ngay cho BN nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19
phải xét thật kỹ 2 điều: Phòng thông tim của BV có đủ chuẩn cách ly và
Cân nhắc thận trọng giữa nguy cơ phơi nhiễm nhân viên y tế/ lây lan bệnh dịch
COVID-19 với nguy cơ BN phải gánh chịu khi trì hoãn can thiệp. Nguy
cơ lây nhiễm đặc biệt cao ở các BN phải đặt nội khí quản, hút đờm, tiến
hành hồi sinh tim phổi. Sau thủ thuật cần khử trùng phòng can thiệp.
KHOA TMCT-TK
Tài liệu
tham khảo
1. Hồ Thượng Dũng, Phạm Mạnh Hùng (2020), Khuyến cáo
của Hội Tim mạch can thiệp Việt Nam về can thiệp mạch vành trong đại dịch Covid
19.
2. Driggin E,
Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients,
Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) Pandemic. Journal of American College of Cardiology. Accepted and
Published online March 17th 2020. JAC 27204. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031
3. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE,
Henry TD, Sherwood MW, Young MN,
Davidson LJ, Kadavath S, Mahmud E, Kirtane AJ, from the American College
of Cardiology’s (ACC) Interventional Council and the Society of Cardiovascular
Angiography and Intervention (SCAI), Catheterization Laboratory Considerations
During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council
and SCAI, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.