(Ekip phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh cho bệnh nhân ngày 20/04/2022 – BVĐHYDCT).
Như vậy, giãn tĩnh mạch thừng tinh là bệnh như thế nào? tại sao gây vô sinh? điều trị như thế nào? chúng ta hãy cùng nhau tìm hiểu.
1. Đại cương:
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh là tình trạng giãn bất thường các tĩnh mạch tinh hoàn trong đám rối tĩnh mạch dây leo trong bìu.
- Nguyên nhân là do sự trào ngược máu vào tĩnh mạch tinh trong (Tĩnh mạch thận trái vào tĩnh mạch tinh trái hoặc tĩnh mạch chủ dưới vào tĩnh mạch tinh phải).
(Hình ảnh phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh bên trái của bệnh nhân)
(Hình ảnh mô tả cơ chế bệnh lý GTMT)
(Hình ảnh giải phẫu các tĩnh mạch tinh)
(Hình ảnh dòng chảy ngược chiều ở bệnh GTMT)
- Dãn tĩnh mạch tinh hoàn 2 bên chiếm 80-100%
- Thường rõ ở bên trái vì tĩnh mạch tinh trong (T) trở về tĩnh mạch thận (T), còn tĩnh mạch tinh trong (P) trở về tĩnh mạch chủ dưới. GTMT trái thường rõ hơn bên phải, và nặng hơn bên phải.
- Hiếm khi xuất hiện trước giai đoạn dậy thì.
Cơ chế hiếm muộn: các tĩnh mạch sau khi ra khỏi bao trắng tinh hoàn thì bao quanh động mạch tinh hoàn tạo thành đám rối dây leo, sự bao quanh làm giảm nhiệt độ máu động mạch đến tinh hoàn. Khi GTMT cơ chế trao đổi nhiệt này bị rối loạn => máu động mạch vẫn cao => giảm khả năng tạo tinh trùng (vì các men của tế bào mầm có liên quan đến sự tổ hợp ADN và hoạt động của Polymerase diễn ra tối ưu ở nhiệt độ 33-340C và bị ức chế ở nhiệt độ cao hơn).
Hậu quả: tinh hoàn ngừng phát triển (teo tinh hoàn), bất thường tinh dịch đồ, rối loạn chức năng tế bào Leydig, biến đổi mô bệnh học (dày thành ống, xơ hóa mô kẽ, giảm sinh tinh, tinh trùng ngưng trưởng thành).
- GTMT kết hợp teo tinh hoàn thì sau phẫu thuật cột tĩnh mạch dãn có thể hồi phục teo tinh hoàn và tăng cao khả năng thụ thai hơn bình thường dù tinh dịch đồ vẫn chưa đạt mức bình thường chung (tiêu chuẩn tinh dịch đồ theo WHO tháng 07/ 2021) vì khi GTMT sẽ có hiện tượng tăng cao sự phân mảnh ADN tinh trùng so với bình thường.
2. Phân độ
- Bảng phân độ giãn tĩnh mạch tinh đo trên siêu âm trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva (Đa số thống nhất sử dụng phân loại Sartechi)
Mức độ ( Grade ) | Trạng thái thư giãn | Trong nghiệm pháp Valsalva |
Bình thường | 2-2.2mm | 2.7mm |
Giãn tĩnh mạch tinh nhẹ | 2.5-4.0mm | Tăng thêm: 1mm |
Giãn tĩnh mạch tinh vừa | 4.0-5.0mm | Tăng thêm: 1.2-1.5mm |
Giãn tĩnh mạch tinh nhiều | >5mm | Tăng thêm > 1.5mm |
- Giãn tĩnh mạch tinh khi khám lâm sàng:
Độ 1: tĩnh mạch tinh giãn nhẹ, chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva.
Độ 2: tĩnh mạch tinh giãn khác to, dễ sờ thấy mà không cần nghiệm pháp Valsalva.
Độ 3: tĩnh mạch tinh giãn to, nhìn rõ qua da bìu.
(Hình ảnh giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 3)
- Phân loại theo Dubin và Amelar tại Hội nghị Quốc tế (1970) giãn tĩnh mạch thừng tinh được chia làm 5 mức độ theo thăm khám lâm sàng như sau:
· Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 0: Không phát hiện được trên lâm sàng, chỉ chẩn đoán qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mạch máu,...
· Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 1: Khi thực hiện nghiệm pháp Valsava thì sờ thấy búi tĩnh mạch thừng tinh giãn.
· Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 2: Khi người bệnh trong tư thế thẳng đứng sờ thấy búi tĩnh mạch.
· Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 3: Khi người bệnh thẳng đứng, nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn.
· Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 4: Dù người bệnh đứng hay nằm cũng dễ dàng nhìn thấy búi.
- Phần lớn không triệu chứng
- Các triệu chứng thường gặp: khó chịu, nặng tức, đau, nhìn thấy hoặc sờ thấy giãn, vô sinh hay hiếm muộn đưa bệnh nhân tới khám.
- Mất hoặc giảm khi nằm. Xuất hiện và tăng lên khi đứng lâu hoặc khi vận động gắng sức. Miêu tả kinh điển: như 1 búi giun và biến mất khi nằm.
- Khám: 1 khối không đau, ấn xẹp, nằm phía trên hoặc đôi khi bao quanh tinh hoàn.
3. Cận lâm sàng
- Chụp tĩnh mạch tinh: là tiêu chuẩn vàng, nhưng xâm lấn và nhiều biến chứng nên chỉ dùng trong nghiên cứu. Giúp phát hiện GTMT bán lâm sàng.
- Siêu âm Doppler Stethoscope.
- Siêu âm Doppler bìu: phát hiện GTMT bán lâm sàng.
- Chụp mạch máu phóng xạ hạt nhân.
- Đo nhiệt độ bìu.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ.
- Hormon hướng sinh dục (FSH, LH) và Hormon sinh dục nam (sau phẫu thuật FSH giảm rõ, Testosterone tăng).
- Siêu âm bụng hoặc CT scan bụng khi nghi ngờ GTMT thứ phát do bướu sau phúc mạc (lâm sàng: khi nằm nghỉ thì GTMT không giảm.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
- Cận lâm sàng:
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Thoát vị bẹn, tràn dịch tinh mạc thể thông thương, nang nước thừng tinh, nang mào tinh, tràn dịch tinh mạc.
6. Điều trị
6.1. Điều trị nội khoa
- Điều trị nội khoa hầu như không có kết quả với giãn tĩnh mạch tinh. Hiện nay, điều trị giãn tĩnh mạch tinh chủ yếu là điều trị can thiệp ngoại khoa, kết quả làm tăng số lượng và chất lượng tinh trùng, tăng tỷ lệ có thai cho vợ chồng người bệnh.
- Thuốc điều trị đau bìu do giãn tịch mạch tinh là kháng viêm giảm đau nonsteroid + thuốc tăng cường sức bền tĩnh mạch như flavonoid. Dùng từ 2-4 tuần và có thể lặp lại khi đau tái phát.
6.2. Điều trị ngoại khoa
6.3. Chỉ định:
Đối tượng | Chỉ dịnh |
Đối với nam thiếu niên: | chỉ định phẫu thuật khi giãn tĩnh mạch tinh hoàn (giãn tĩnh mạch thừng tinh) độ 2, 3 kết hợp với chậm phát triển hoặc teo tinh hoàn cùng bên. |
Đối với nam giới trưởng thành: | Giãn tĩnh mạch thừng tinh gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa. Giãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một cặp vợ chồng vô sinh sau khi đã đánh giá người vợ. |