1. Khuyến cáo IDSA 2024 trong điều trị Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
Nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) là một trong những vấn đề đáng lo ngại ở bệnh viện. Một khi A. baumannii thể hiện tính kháng carbapenem, nó thường kháng với hầu hết các loại kháng sinh khác được cho là có hoạt tính chống lại A. baumannii trong tự nhiên, khiến cho các lựa chọn điều trị rất hạn chế. Với những bằng chứng hiện tại, IDSA 2024 khuyến cáo việc phối hợp ampicillin-sulbactam liều cao với một thuốc khác có tác dụng điều trị CRAB. Trong đó có 2 điểm lưu ý:
- Liều khuyến cáo của ampicillin-sulbactam liều cao là 27g/ngày ampicillin-sulbactam (18 gam ampicillin, 9 gam sulbactam) mỗi ngày (tương ứng với 18 lọ hàm lượng 1,5g/ngày)
- Liều cao ampicillin-sulbatam được khuyến cáo là một phần trong liệu pháp điều trị phối hợp, không phụ thuộc vào chủng CRAB phân lập được còn nhạy với ampicillin-sulbactam hay không.
2. Cơ chế tác động và vai trò của sulbactam liều cao đối với CRAB
Sulbactam là chất ức chế β-lactamase nhóm A với hoạt tính nội tại chống lại một số chủng vi khuẩn nhất định, bao gồm Acinetobacter baumannii. Ứng dụng lâm sàng của sulbactam đối với CRAB được quan tâm vì đặc tính đa kháng của chủng vi khuẩn này. Ở góc nhìn dược lý, cơ chế phân tử thúc đẩy hoạt tính kháng khuẩn của sulbactam đối với CRAB vẫn là một chủ đề quan trọng với các nhà nghiên cứu trong những thập kỷ qua. Hiện nay, một điều “tích cực” đáng chú ý đối với sulbactam là hai trong số các protein gắn kết (PBP) gồm PBP1 và PBP3 của các chủng CRAB rất ít ghi nhận sự đề kháng. Bên cạnh đó, lực liên kết với PBP ở CRAB đối với sulbactam lớn hơn tazobactam và acid clavulanic. Do đó, tiềm năng sử dụng sulbactam như một lựa chọn đầu tay để điều trị nhiễm trùng nặng do CRAB được quan tâm ngày càng nhiều.
Hình 1. Cơ chế tác dụng của sulbactam đối với Acinetobacter baumannii
Liệu pháp kháng sinh phối hợp trong trường hợp nhiễm khuẩn do CRAB, ampicillin-sulbatam nên được ưu tiên như là một lựa chọn nền tảng từ khuyến cáo IDSA 2021 và được cũng cố dần cho đến khuyến cáo hiện nay (2024). Đặc biệt, chế độ liều ampicillin-sulbactam đã được khuyến cáo là 27g (9g sulbactam, chia 3 lần/ngày truyền kéo dài 4 giờ hoặc dùng đường truyền liên tục 24 giờ). Ở liều cao, sulbactam có thể bão hòa toàn bộ các PBP1 và PBP3 của CRAB với sự gắn kết không thuận nghịch. Mô phỏng Monter Carlo thực hiện bởi Jaruratanasirikul và cộng sự cho thấy chế độ liều 9g sulbactam mỗi 24 giờ giúp đảm bảo mục tiêu 40-60 %T > MIC với các chủng CRAB có MIC đối với sulbactam 16mcg/ml với xác suất %PTA > 90%.
Về tính an toàn, kết quả một thử nghiệm RCT trên 28 bệnh nhân viêm phổi so sánh giữa hai chế độ liều đơn trị ampicillin-sulbactam và colistin cho thấy độc tính trên thận của ampicillin-sulbactam dường như thấp hơn rõ rệt khi so sánh với các liệu pháp sử dụng polymxicin (colistin). Về mặt hiệu quả, một phân tích gộp công bố năm 2021 bao gồm 18 nghiên cứu và 1835 bệnh nhân cho thấy liều cao ampicilin-sulbactam (ít nhất 18g/ngày) kết hợp với tác nhân thứ hai là liệu pháp hiệu quả nhất khi điều trị nhiễm trùng do CRAB trên những bệnh nhân nặng.
Tại Việt Nam, liều cao ampicillin-sulbactam đã được khuyến cáo trong điều trị viêm phổi viêm bệnh viện/viêm phổi thở máy do CRAB theo khuyến cáo của Hội Hô hấp và Hội Hồi sức tích cực-chống độc Việt Nam năm 2023. Mặc dù meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao, truyền kéo dài không được khuyến cáo cho nhiễm trùng CRAB theo IDSA 2024, tuy nhiên carbapenem vẫn là một lựa chọn khả dĩ trong phác đồ phối hợp để điều trị CRAB trong bối cảnh nước ta hiện nay, có thể cân nhắc trong trường hợp MIC của CRAB với meropenem £ 8mg/L.
Hình 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện/thở máy do Acinetobacter baumannii của Hội Hô hấp, Hội hồi sức tích cực-chống độc (2023)
Kết luận: Liều cao 27g ampicillin/sulbactam nên được khuyến cáo như một lựa chọn nền tảng phối hợp với kháng sinh khác (như colistin) trong điều trị hiện tại đối với các nhiễm trùng nặng (như viêm phổi bệnh viện) xác định do Acinetobacter baumannii đa kháng, kháng carbapenem.
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC
Tài liệu tham khảo
1. Pranita D. Tamma, Emily L. Heil, Julie Ann Justo, Amy J. Mathers, Michael J. Satlin, Robert A. Bonomo, Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2024; Version 4.0.
2. Penwell WF, Shapiro AB, Giacobbe RA, Gu RF, Gao N, Thresher J, McLaughlin RE, Huband MD, DeJonge BL, Ehmann DE, Miller AA. Molecular mechanisms of sulbactam antibacterial activity and resistance determinants in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Mar;59(3):1680-9.
3. Hội Hô hấp (2023). Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy.
4. Lin CH, Su SC, Ho KH, Hsu YW, Lee KR. Bactericidal effect of sulbactam against Acinetobacter baumannii ATCC 19606 studied by 2D-DIGE and mass spectrometry. Int J Antimicrob Agents. 2014 Jul;44(1):38-46.
5. Jaruratanasirikul S, Wongpoowarak W, Wattanavijitkul T, Sukarnjanaset W, Samaeng M, Nawakitrangsan M, Ingviya N. Population Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Modeling To Optimize Dosage Regimens of Sulbactam in Critically Ill Patients with Severe Sepsis Caused by Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Nov 21;60(12):7236-7244.