Mở đầu
Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong viêm màng não do vi khuẩn thường gặp nhiều khó khăn trong thực hành do không chỉ đòi hỏi kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các tác nhân nguy cơ mà cần đạt được nồng độ có hiệu quả diệt khuẩn trong dịch não tủy, liên quan đến khả năng phân bố thuốc qua hàng rào máu-não. Vancomycin là một kháng sinh được khuyến cáo sử dụng trong điều trị viêm màng não nói riêng và các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương nói chung. Tuy nhiên, thực hành sử dụng vancomycin trong bệnh cảnh này vẫn còn nhiều vấn đề cần phân tích liên quan đến hiệu quả và độc tính. Chuyên đề này cung cấp một số bằng chứng từ góc nhìn từ dược lâm sàng để sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả hơn kháng sinh này trong các viêm màng não do vi khuẩn ở người trưởng thành.
1. Vai trò của vancomycin trong viêm màng não
Trong đa số các bệnh cảnh nhiễm khuẩn ngoài thần kinh trung ương như nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn huyết… vancomycin chủ yếu được chỉ định trong trường hợp mức độ trung bình-nặng có nguy cơ hoặc xác định nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA) dưới sự quản lý như một kháng sinh dự trữ theo quyết định 5631/QĐ-BYT [1]. Tuy nhiên, khi đánh giá mô hình vi sinh trong các bệnh cảnh nhiễm khuẩn thần kinh trung ương ở người lớn như viêm màng não mủ, các tác nhân ở người lớn thường gặp gồm S.pneumoniae, H.influenza, N.mengitinis, L.monocytogene; trong những trường hợp có chấn thương, phẫu thuật thần kinh hoặc chọc dò dịch não tủy, nguy cơ nhiễm S.aureus và các trực khuẩn gram âm như P.aeruginosa và A.baumannii có thể tăng [2]. Mặc dù vậy, vancomycin vẫn được khuyến cáo sử dụng sớm từ những năm 1997, phối hợp cùng với các kháng sinh β-lactam khác như ceftriaxon, ceftazidim, cefepim hay meropenem. Trong phối hợp này, vancomycin ngoài đóng vai trò là một tác nhân diệt MRSA, còn là một kháng sinh có phổ gram dương giúp bao phủ các chủng S.pneumoniae giảm nhạy cảm với β-lactam (như ceftriaxon với MIC > 2mg/L), hoặc trong những trường hợp bệnh nhân dị ứng β -lactam [2], [3].
2. Khả năng phân bố qua hàng rào máu-não và tối ưu chế độ liều
Do tính chất thân nước và trọng lượng phân tử lớn (xấp xỉ 1450 dalton), vancomycin khuếch tán rất kém qua hàng rào máu-não trong điều kiện sinh lý bình thường. Nghiên cứu của Beach và cộng sự cho thấy tỉ lệ phân bố vào trong các trường hợp nhiễm khuẩn thần kinh trung ương khác nhau cũng rất dao động tùy theo đáp ứng viêm tại chỗ và cao nhất (gấp khoảng 4 lần)trong trường hợp viêm màng não mủ [3].
Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh là khía cạnh quan trọng trong nhiễm khuẩn tại các mô khó xâm nhập, đặc biệt là các kháng sinh có khoảng trị liệu hẹp như vancomycin [5]. Chế độ liều hằng ngày vancomycin trong viêm màng não ở người trưởng thành thường được khuyến cáo trong các hướng dẫn là từ 30-60mg/kg chia thành 2-3 liều/ngày. Trong điều kiện khả thi, nên tối ưu chế độ liều vancomycin dựa trên giám sát nồng độ thuốc trong máu [2]. Cần lưu ý rằng, các chấn thương liên quan đến thần kinh hoặc thủ thuật xâm lấn thần kinh thường liên quan đến tăng thanh thải thận, yếu tố góp phần làm giảm mạnh nồng độ vancomycin huyết tương, kéo theo nồng độ thuốc tại dịch não tủy cũng giảm và tăng nguy cơ thất bại điều trị [5], [6].
Trước đây, nồng độ đáy được khuyến cáo duy trì từ 15-20mg/L khi truyền ngắt quãng vancomycin trong trong viêm màng não [3]. Tuy nhiên hiện nay, chế độ liều vancomycin trên bệnh nhân người lớn được khuyến cáo hướng đến đạt đích AUC/MIC từ 400-600 mg.h/L cho tất cả các bệnh cảnh nhiễm khuẩn trong bối cảnh chưa có dữ liệu ủng hộ việc cá thể hóa mục tiêu theo các nhiễm khuẩn mô sâu đặc biệt [7], [8].
Bảng 1. Các thông số PK/PD và liều khuyến cáo của vancomycin trong viêm màng não [5]
Thêm vào đó, việc sử dụng vancomycin khởi đầu theo kinh nghiệm trong những trường hợp viêm màng não do vi khuẩn dựa trên cân nhắc về lợi ích-an toàn của thuốc. Trong đó, tổn thương thận cấp do vancomycin thường ít gặp trong vòng 48-72 giờ đầu (nhất là khi liều đã tối ưu theo nồng độ thuốc) trong khi nguy cơ liên quan thất bại điều trị do trì hoãn trên những trường hợp vi khuẩn giảm nhạy cảm có thể dẫn đến những biến chứng thần kinh do nhiễm khuẩn [4].
Kết luận: Việc sử dụng vancomycin từ sớm nên được cân nhắc phối hợp với β-lactam trong những bệnh cảnh viêm màng não có nguy cơ biến chứng độc lập với nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin. Chế độ liều vancomycin sử dụng trong viêm màng não vẫn cần được tối ưu đạt AUC/MIC 400-600 với những bằng chứng hiện tại.
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn Quản lý sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020
2. Bệnh viện Bạch Mai (2023), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Nhà xuất bản Y học, tr.176.
Tài liệu tiếng Anh
3. Schneider F, Gessner A, El-Najjar N. Efficacy of Vancomycin and Meropenem in Central Nervous System Infections in Children and Adults: Current Update. Antibiotics (Basel). 2022;11(2):173.
4. Liset Olarte, Vancomycin Should Be Part of Empiric Therapy for Suspected Bacterial Meningitis, Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, Volume 8, Issue 2, June 2019, Pages 187–188
5. Haddad N, Carr M, Balian S, et al. The Blood-Brain Barrier and Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Optimization of Antibiotics for the Treatment of Central Nervous System Infections in Adults. Antibiotics (Basel). 2022;11(12):1843.
6. Tesfamariam, N.S.; Aboelezz, A.; Mahmoud, S.H. The Impact of Augmented Renal Clearance on Vancomycin Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in Critically Ill Patients. J. Clin. Med. 2024, 13, 2317.
8. Michael J Rybak, Jennifer Le et al, Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline and Review by the American Society of Health-system Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists, Clinical Infectious Diseases, Volume 71, Issue 6, 15 September 2020, Pages 1361–1364