U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở DẠ DÀY

Báo cáo một trường hợp hiếm gặp (có 2 u)

TÓM TẮT

        U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là u trung mô phổ biến nhất của ống tiêu hóa, có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal. Dạ dày là vị trí thường gặp nhất của GIST (50-60% các trường hợp), chiếm 0,2% u đường tiêu hóa và 80% u trung mô đường tiêu hóa. Loại u này dương tính với CD117 khi làm hóa mô miễn dịch. Nhiều u GIST rất hiếm gặp và thường xảy ra trong ba hoàn cảnh: những tổn thương tự phát; hội chứng GIST gia đình hoặc liên quan đến hội chứng đặc biệt khác như tam chứng Carney, hội chứng Carney-Stratakis, u xơ thần kinh type 1.

        Khoa Ngoại trình bày một trường hợp có hai u GIST dạ dày hiếm gặp trên bệnh nhân nam 54 tuổi. Phương pháp điều trị là phẫu thuật nội soi cắt hai u, sau đó cố định bằng formol làm giải phẫu bệnh và gởi nhuộm hóa mô miễn dịch. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định và được xuất viện sau mổ 8 ngày.

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE STOMACH:

A RARE CASE REPORT

SUMMARY

        Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) is the most common mesenchymal tumor in the digestive tract, originating from the interstitial cell of Cajal. The stomach is the most common site of GIST (50–60%  of cases). This type of tumor accounts for 0,2% of gastrointestinal tumors and 80% of mesenchymal tumors of gastrointestinal tract. These tumors are positive for CD117 immunohistochemistry. Multiple gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are extremely rare and usually occur in three different contexts: as spontaneous lesions; due to familial GIST syndrome; or in association with specific syndromes (e.g. Carney”s triad, Carney-Stratakis syndrome, type I neurofibromatosis). 

        The authors present a rare case of two GIST of the stomach in male patient at the age of 54 years. The treatment  was laparoscopic removal of two gastric tumors. After surgery, the specimen were fixed in formalin and embedded in paraffin blocks for routine histopathology and then immunohistochemistry. His postoperative period was normal. The patient  was discharged on the 8^th postoperative day without any complications.

MỤC TIÊU

        Báo cáo ca bệnh hiếm gặp hai u GIST dạ dày được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Tổng Hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ.

THÔNG TIN CA BỆNH

Bệnh nhân Nguyễn Văn B., nam 54 tuổi

Địa chỉ: Ấp Trà Quýt A, TT. Châu Thành, huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

Số vào viện: 1031; Ngày nhập viện: 11/02/2019; Xuất viện: 21/02/2019

        Bệnh nhân nhập viện vì đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và ăn chậm tiêu. Cách nhập viện khoảng 2 tuần bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau bụng âm ỉ mơ hồ vùng thượng vị kèm cảm giác đầy bụng, ăn chậm tiêu. Bệnh nhân có tự mua thuốc tiêu ở nhà thuốc tư uống nhưng không giảm. Thấy vậy người nhà đưa bệnh nhân đi khám siêu âm phát hiện khối tổn thương dạng đặc vùng thượng vị nghĩ nhiều đến GIST nên nhập viện điều trị. Tiền sử bệnh nhân có tăng huyết áp khoảng 5 năm đang được điều trị liên tục. Không ghi nhận sụt cân, ăn uống kém hay các bệnh liên quan khác. Ngoài ra tiền sử gia đình cũng chưa ghi nhận gì đặc biệt.

Khám lâm sàng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80lần/phút; nhiệt độ: 37^oC; HA: 140/90mmHg

- Tổng trạng khá, BMI = 28.3 (CN: 82kg; CC: 1.7m).

- Niêm hồng, hạch ngoại vi (-), chưa phát hiện thay đổi sắc tố da.

- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị.

- Khám cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Kết quả cận lâm sàng chính:

- Công thức máu, đông cầm máu, sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường.

- CEA Elisa (K ruột, phổi): 1.0 ng/mL.

- X-quang ngực thẳng: tổn thương dạng xơ hóa đỉnh phổi trái. Nốt mờ chồng ảnh khoang liên sườn 4-5 (P).

- CT Scan ngực: hình ảnh tổn thương xơ xẹp, vôi hóa, giãn phế quản nghĩ tổn thương cũ do lao.

- Nội soi dạ dày viêm sướt nhô cao niêm mạc hang vị mức độ vừa, ure test (-).

- CT Scan bụng:

Hình ảnh CT Scan gợi ý GIST dạ dày

        Khối tổn thương vùng thượng vị lệch trái KT # 56*78*84mm, khối này có bờ đa cung, giới hạn rõ, có liên quan đến đáy vị, bên trong có thành phần dịch, mô đặc, tăng quang mạnh sau tiêm thuốc cản quang, vài hạch nhỏ dọc bó mạch mạc treo KT < 1cm. Kết luận: khối choáng chỗ thượng vị lệch trái nghĩ nhiều khả năng GIST. Hạch nhỏ dọc bó mạch mạc treo.

- Điện tâm đồ: nhịp xoang, 86 chu kỳ/phút.

- Siêu âm Doppler màu tim: Chức năng tâm thu thất trái bình thường, EF=73%.

           Sau khi hội chẩn liên khoa chẩn đoán hình ảnh, nội tim mạch, nội tổng hợp gây mê hồi sức đưa đến chẩn đoán trước mổ là GIST dạ dày/Tăng huyết áp, nguy cơ chu phẫu trung bình. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi vào lúc 8 giờ 35 phút ngày 13/02/2019.

        Trong mổ thám sát thấy hai khối u dạ dày. Một khối u mặt sau dạ dày vùng thân vị kích thước # 10 x 7 x 7cm, khối u thứ hai nằm ở mặt trước thân vị kích thước # 1 x 2 x 2cm. Tiến hành cắt khối u ra khỏi dạ dày theo hình chêm bằng hai stapler. Sau đó hai khối u được cho vào túi bệnh phẩm lấy ra ngoài gởi làm giải phẫu bệnh qua đường mở nhỏ trên rốn # 4cm. Đóng bụng từng lớp không đặt ống dẫn lưu ổ bụng.  

Hình ảnh GIST mặt sau thân vị và mặt trước thân vị

         Sau mổ ngày hai bệnh nhân được rút sonde dạ dày và ăn được cháo. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ tám. Tình trạng lúc ra viện: bệnh nhân ăn uống lại được bình thường, không còn đau vết mổ, vết mổ khô lành tốt đã cắt chỉ. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ u mô đệm đường tiêu hóa (gastro-intestinal stromal tumor), diện cắt bình thường.

        Hiện diện tế bào hình thoi đồng dạng, mật độ tế bào thấp; cấu trúc dạng ổ, dạng sợi, ít phân bào. Diện cắt bình thường. Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa.

CHẨN ĐOÁN: U mô đệm của dạ dày

BÀN LUẬN

        U mô đệm đường tiêu hóa - Gastro Intestinal Stroma Tumor (GIST) là một loại u trung mô của đường tiêu hóa, chiếm 0,2% u đường tiêu hóa và 80% u trung mô đường tiêu hóa, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5/100.000 dân. Theo thống kê, hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 5000 ca mới mắc. Trước đây, GIST thường được chẩn đoán nhầm là sarcoma phần mềm như sarcoma cơ trơn, sarcoma mỡ… do hình thái tế bào của 2 loại này khá giống nhau, trên giải phẫu bệnh có tìm thấy những tế bào thần kinh và tế bào cơ trơn. Đến năm 1983 thuật ngữ này được Mazur và Clark sử dụng để phân biệt với các u thần kinh và u cơ đường tiêu hóa. Đến năm 1998, Hirota và Kinblom phát hiện 1 nhóm u trung mô dạ dày ruột dương tính với C-KIT (CD117). Từ đây đã mở ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán cũng như điều trị GIST. Ngày nay giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là GIST xuất phát từ tế bào kẽ Cajal đường tiêu hóa là một tế bào có tính chất thần kinh nằm dưới lớp niêm mạc đường tiêu hóa và có vai trò điều hòa nhu động ruột.

Tuổi

        Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thông thường khi phát hiện thường ở tuổi trên 50 và trung bình từ 60-63 tuổi. Bệnh nhân của chúng tôi 54 tuổi cũng phù hợp với lứa tuổi được ghi nhận. Vị trí GIST thường gặp ở dạ dày (50 – 60%), ruột non (30 – 35%), đại tràng và hậu môn (5%) và thực quản (1%). Ngoài đường tiêu hóa có thể tìm thấy ở mạc treo ruột và phúc mạc (5%). Bệnh nhân của chúng tôi GIST nằm ở dạ dày. Đây là vị trí GIST thường gặp nhưng có đến hai u trên dạ dày như trong trường hợp này thì tương đối hiếm gặp. Nhiều u GIST thường xảy ra trong ba bệnh cảnh lâm sàng: nhiều khối u đơn thuần, hội chứng GIST gia đình, hội chứng di truyền khác như Carney”s triad (GIST, u cận hạch, sụn phổi), hội chứng Carney-Stratakis (GIST, u tuyến thượng thận), u xơ thần kinh type 1.   

Nguyên nhân

        GIST là do đột biến gen KIT hoặc gen PDGFRA. Hai gen cùng thuộc receptor tyrosine kinase khi gene này được hoạt hóa sẽ truyền tín hiệu làm các tế bào phát triển thành u. Và hầu hết có bộc lộ CD117 (c-kit) (>95%) về hóa mô miễn dịch. Phân tích đột biến gen thường có đột biến gen c-kit (75-80%) hoặc PDGFRA (5-10%).

Chẩn đoán

        Trước mổ chỉ đánh giá khối u và xác định di căn bằng hình ảnh học. Đối với một số phẫu thuật viên kinh nghiệm có thể chẩn đoán trong mổ là GIST. Xét nghiệm mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh, phổ biến nhất là dương tính với CD117. Ở bệnh nhân chúng tôi, trước mổ nghi là GIST dạ dày nhưng trên hình ảnh học chỉ thấy được một u. Cho đến khi phẫu thuật thám sát phát hiện hai u trên một cơ quan (dạ dày) và u thứ hai kích thước < 2cm. Sau đó kết quả giải phẫu bệnh là u mô đệm đường tiêu hóa – GIST. Kết hợp với việc hỏi bệnh sử, tiền sử chưa phát hiện bệnh lý di truyền hay khám chưa phát hiện thay đổi sắc tố da, niêm mạc, nhiều khả năng hai u này là những GIST đơn độc, nguyên phát. Để xác định rõ đặc điểm u cần làm hóa mô miễn dịch để có hướng theo dõi và điều trị tiếp theo.

Điều trị

        Hiện nay một số giả thuyết đề nghị theo dõi khối u khi chẩn đoán GIST và kích thước nhỏ hơn 2cm. Phương pháp lựa chọn hàng đầu trong điều trị GIST vẫn là phẫu thuật lấy khối u triệt để, di căn hạch bạch huyết rất hiếm, vì vậy việc nạo vét hạch bạch huyết thường không cần thiết. Phẫu thuật được chỉ định khi khối u trên 2cm, không có di căn. Do đó bệnh nhân của chúng tôi đã được chỉ định phẫu thuật cắt u. Trong mổ phát hiện thêm u thứ hai kích thước < 2cm và cũng được cắt bỏ. GIST đáp ứng với hóa trị dưới 5% và không đáp ứng với xạ trị. Đối với những trường hợp GIST tái phát hoặc di căn, hoặc không thể phẫu thuật triệt để. Bệnh nhân sẽ được điều trị với liệu pháp trúng đích là thuốc Imatinib Mesylate đường uống (Gleevec, Novartis, Basel, Switzerland). Thời gian sống sau 5 năm sau phẫu thuật lấy triệt để khổi u khoảng 50% - 60%. Ở bệnh nhân của chúng tôi được chỉ định phẫu thuật và cắt trọn khối u triệt để diện cắt bình thường hiện đang được làm hóa mô miễn dịch và theo dõi.

KẾT LUẬN 

        Nhiều u GIST trên dạ dày không phải thường gặp nhưng thầy thuốc cần thận trọng để tránh bỏ sót thương tổn. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chọn lựa hàng đầu cho những u còn chỉ định. Phẫu thuật nội soi điều trị GIST dạ dày là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả. Có thể thực hiện cắt dạ dày không điển hình với chọn lựa bệnh phù hợp và phẫu thuật viên nội soi nhiều kinh nghiệm. Liệu pháp Imatinib Mesylate cho những trường hợp tái phát và di căn mang lại thời gian sống còn cao so với ung thư đường tiêu hóa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Chen YH, Liu KH, el al (2012). “Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors: safe, efficient, and comparable oncologic outcomes”, J Laparoendosc Adv Surg Tech A,22:758-763. 

2.        Demetri GD. (2005). “Gastrointestinal Stromal Tumors”. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, pp 919-929.

3.        Druker BJ. (2003). “Imatinib as a paradigm of targeted therapies”. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 23s, pp 239-245.

4.        Joensuu H. (2013). “Gastrointestinal stromal tumors: risk assessment and adjuvant therapy”. Hematol Oncol Clin North Am. 27:889-904.

5.        Kim JJ, Lim JY, Nguyen SQ (2017). “Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors: Does laparoscopic surgery provide an adequate oncologic resection?” World J Gastrointest Endosc. 9(9): 448-455.

6.        Karakousis GC, Singer S, Zheng J, et al (2011). “Laparoscopic vs. open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison”. Ann Surg Oncol. 18:599–605

7.        Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CDM (2010). “Gastrointestinal stromal tumors”. Virchows Arch 456:111–127.

8.        Phạm Minh Hải, Lê Quan Anh Tuấn, Võ Tấn Long, Nguyễn Hoàng Bắc (2008). “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm của phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hoá”. Y học TPHCM.

9.        Miettinen M, Lasota (2006). J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites.Semin Diagn Pathol. 23:70-83.

10.    Nguyễn Phi Hùng, Nguyễn Văn Mão và cộng sự (2006). “Phân típ mô bệnh học và giá trị hoá mô miễn dịch để chẩn đoán GISTs trong sarcom ống tiêu hóa”. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 10(4), tr: 99-103.

11.    Shu ZB, Sun LB, et al (2013). “Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors”. Chin J Cancer Res. 25:175-182.

12.    Warsi AA, Peyser PM (2010). “Laparoscopic resection of gastric GIST and benign gastric tumours: evolution of a new technique”. Surg Endosc.24:72–78.

KHOA NGOẠI TỔNG HỢP - BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ