Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial
Doppler Ultrasound)
NGUYỄN VŨ ĐẰNG MD (CTUMP), DOC RAD (UKM)
I. GIỚI THIỆU :
Siêu
âm Doppler xuyên sọ là một kỹ thuật không xâm lấn khảo sát bệnh lý của những mạch
máu ở vòng Willis và hệ thống đốt sống thân nền.
II. CHỈ ĐỊNH :
A.
NGƯỜI LỚN.
1.
Chẩn đoán và theo dõi điều trị hẹp các mạch máu lớn nội sọ . Theo dõi điều trị
tan huyết khối cho những bệnh nhân bị nhũn não.
2. Tầm
soát bệnh lý mạch máu trong sọ.
3.
Chẩn đoán và theo dõi co thắt mạch máu ở những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
4.
Đánh giá hệ thống tuần hoàn bàng hệ sau khi can thiệp.
5.
Chẩn đoán bệnh lý tim mạch có luồng thông từ phải qua trái.
6. Hỗ
trợ đánh giá tình trạng chết não.
7.
Đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm lưu lượng tưới máu não.
8.
Chẩn đoán dị dạng mạch máu não, phình mạch não, khảo sát bệnh lý mạch máu não ở
những bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt hoặc thiếu máu não thoáng qua.
B.
TRẺ EM.
1.
Khảo sát bệnh lý của các xoang tĩnh mạch màng cứng.
2.
Khảo sát bệnh lý chủ mô não do thiếu oxy.
3.
Đánh giá tình trạng não úng thủy và áp lực nội sọ.
III. QUY TRÌNH KĨ THUẬT:
Các
cửa sổ thường được sử dụng :
Xuyên
thóp.
Xuyên
thái dương : ở giữa đường nối đuôi mắt và bình tai. Là vị trí thường sử dụng để
khảo sát động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.
Xuyên
hốc mắt : khảo sát động mạch mắt và động mạch cảnh trong đoạn siphon.
Cửa
sổ xuyên lỗ chẩm : khảo sát động mạch đốt sống đoạn nội sọ và động mạch thân nền.
A.
TRẺ EM CÒN THÓP.
Tùy
trường hợp, đôi khi cần khảo sát khi trẻ còn tỉnh hoặc cần được chỉ định gây
mê.
Thông
thường đầu dò sector được sử dụng với tần số từ 5-10 MHz.
Ở trẻ
nhũ nhi, thóp trước thường được sử dụng, các đường cắt gồm đường cắt dọc và đường
cắt theo mặt phẳng trán. Động mạch não giữa thường được khảo sát tốt ở đường cắt
xuyên thái dương. Động mạch não trước thường được khảo sát bởi đường cắt qua
thóp trước. Xoang dọc trên thường được khảo sát qua đường khớp dọc giữa. Hệ thống
tuần hoàn của hố sau có thể được khảo sát qua lỗ chẩm hoặc thóp sau bên ở ngay
sau xoang chũm.
B.
TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI LỚN.
Các
kiểu có thể sử dụng gồm Doppler xung, Doppler màu, M – mode. Lưu ý vận tốc có
thể nhỏ hơn vận tốc thực nếu khảo sát bằng hệ thống duplex. Do đó cần giảm ngưỡng
bình thường xuống thấp hơn.
Ở
người lớn siêu âm xuyên sọ được thực hiện với đầu dò có tần số thấp để sóng âm
có thể xuyên qua xương sọ cho hình ảnh 2D và Doppler.
Ở trẻ
em có thể sử dụng đầu dò với tần số cao hơn người lớn.
Hình
ảnh nên được ghi nhận ở các động mạch gồm động mạch cảnh trong, động mạch não
trước, động mạch não giữa, động mạch não sau và hệ thống đốt sống thân nền. Ở cả
hai bên cần được khảo sát trừ khi tổn thương đã được biết trước.
Khi
thóp đã đóng hai cửa sổ thường được sử dụng là xương thái dương và lỗ chẩm. Cửa
sổ thái dương là phần mỏng nhất của xương thái dương nằm phía trên cung gò má
và phía trước của vành tai.
Trên
hình B-mode, vùng hồi âm kém của cuống não với hình trái tim và vùng hồi âm dày
của bể nền là móc của vòng Willis. Nằm phía trước và bên ngoài của bể nền là động
mạch não giữa.
Tùy
vào chỉ định động mạch não giữa cần được khảo sát ở khoảng cách khoảng 2-5mm
tính từ phần nông phía dưới bản sọ đến vị trí chia đôi của động mạch cảnh trong
đoạn A1 và M1. Động mạch não sau nằm ngay sau hình trái tim của cuống não với
dòng đi về phía đầu dò ở đoạn P1 và dòng đi xa đầu dò ở đoạn P2.
Lỗ
chẩm có thể được sử dụng để khảo sát động mạch đốt sống và thân nền. Bệnh nhân
nằm nghiêng sang bên, cổ gập để cằm chạm vào ngực. Đầu dò siêu âm được đặt phần
trên của cổ phía dưới nền sọ và hướng về phía đỉnh đầu đến lỗ mũi. Móc giải phẫu
là vùng tủy sống có hồi âm kém. Động mạch đốt sống được khảo sát theo từng đoạn
từ 2-5mm. Hai động mạch đốt sống tạo ra hình dạng chữ V khi đi về phía động mạch
thân nền. Dòng của động mạch đốt sống và thân nền hướng ra xa đầu dò.
Ở những
bệnh nhân nghi ngờ hẹp động mạch cảnh, cần thiết khảo sát động mạch mắt và động
mạch cảnh thông qua cửa sổ ổ mắt. Hình ảnh nên được thực hiện với năng lượng được
cài ở mức thấp, chỉ số cơ học ( Mechanical index ) không nên vượt quá 0.23 để
tránh tổn thương mắt.
Ở bệnh
nhân xuất huyết dưới nhện với dấu hiệu co thắt mạch, có thể khảo sát đoạn xa động
mạch cảnh trong qua cửa sổ dưới hàm để đánh giá tỷ số vận tốc dòng máu trung
bình giữa động mạch não giữa và động mạch cảnh ( Chỉ số bán cầu hay Lindegaard
) với đầu dò tần số 2MHz.
Ở trẻ
em với bệnh lý hồng cầu hình liềm cần khảo sát vận tốc trung bình tối đa theo
thời gian. Ở người lớn vận tốc trung bình của dòng máu hoặc vận tốc đỉnh tâm
thu, nhịp mạch và chỉ số kháng trở cần được ghi nhận. Vận tốc có thể được khảo
sát bằng phương pháp đo bằng tay hoặc tracing tự động.
Đầu
dò siêu âm thường được sử dụng có tần số 1.5MHz hình ảnh được ghi nhận từng khoảng
2-5mm và cửa sổ mẫu 3-6mm. Gain màu nên được tăng tối đa để hiển thị mạch máu.
Năng lượng nên đặt ở mức thấp một cách hợp lý để thu nhận hình ảnh.
Siêu
âm xuyên sọ có thể được khảo sát tại giường, không xâm lấn và có thể được lập lại
khi cần thiết không cần sử dụng thuốc chất tương phản âm. Yếu điểm của siêu âm
xuyên sọ là năng lượng và thính hiệu của sóng âm bị mất khoảng 80% khi xuyên
qua bản sọ. Với kết hợp của chất tương phản âm có thể làm tăng thêm khả năng
phát hiện bệnh lý.
Theo
Alexandrov et al (1), ở những bệnh nhân bị nhồi máu não cấp siêu âm xuyên sọ có
thể phát hiện tắc động mạch não giữa trong vòng 5h sau tắc với độ nhạy lên đến
69%, độ đặc hiệu 90%.
Trong
nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, vận tốc <30cm/s gợi ý tình trạng
bệnh với tiên lượng không tốt. Kết quả siêu âm xuyên sọ bình thường sau khởi
phát nhồi máu 6h có thể gợi ý khả năng hồi phục tương đối khả quan.
Siêu
âm xuyên sọ có thể phát hiện hẹp động mạch nội sọ khi vận tốc trung bình tại chỗ
hẹp tăng lên >80cm/s hoặc >30% so với vị trí bình thường gần đó. Ngoài ra
có thể thấy tuần hoàn bàng hệ xuất hiện xung quanh. Mất tín hiệu dòng chảy gợi
ý tình trạng tắc động mạch. Đối với những trường hợp hẹp <50% việc chẩn đoán
có thể khó khăn hơn do huyết động học chưa thay đổi nhiều. Trong trường hợp co
thắt mạch máu tình trạng tăng vận tốc sẽ xuất hiện ở nhiều động mạch và ở một
đoạn dài
Siêu
âm xuyên sọ khảo sát các phần tử gây tắc mạch vi thể do mảng xơ vữa cứng hoặc
bóng khí. Hình ảnh phổ Doppler sẽ thể hiện vệt tăng khu trú cường độ tín hiệu
trong khoảng thời gian ngắn <300ms, với âm có thể nghe được ( lép bép )
trong khoảng tần số xuất hiện 1-2 lần/ h. Khi sử dụng chất tương phản bóng khí
đường tĩnh mạch, ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch với luồng thông bẩm sinh
từ phải qua trái, tín hiệu Doppler sẽ xuất hiện tương tự như tín hiệu trong tắc
mạch vi thể ( microembolic signals ). Độ nhạy chẩn đoán khoảng 95%, độ đặc hiệu
75%. Từ 1-10 tín hiệu vi bóng, tương ứng luồng thông nhỏ. Trên 10 tín hiệu vi
bóng tương ứng luồng thông vừa. Luồng thông lớn khi tín hiệu xuất hiện dấu hiệu
rèm cửa.
Đối
với những bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện, vận tốc trên 200cm/s gợi ý tình trạng
co thắt mạch nặng.Ở vận tốc từ 120cm/s trở lên gợi ý tình trạng co thắt mạch
đáng kể.
Trong
trường hợp khảo sát khả năng tưới máu của tuần hoàn bàng hệ sau khi kẹp động mạch
cảnh trong phẫu thuật nếu vận tốc của dòng giảm 60% trở lên thể hiện tình trạng
nguy cơ gây nhồi máu não trong thủ thuật.
IV. KẾT LUẬN :
Siêu
âm xuyên sọ cung cấp thông tin quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
những bệnh lý mạch máu nội sọ với đặc tính riêng và cơ động, dễ tiếp cận và
không xâm lấn. Với sự phát triển nhanh của các kĩ thuật tiên tiến, siêu âm
xuyên sọ sẽ là một phương tiện hứa hẹn cho nhiều ứng dụng chuyên sâu trong việc
khảo sát bệnh lý mạch máu nội sọ.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO :
Alexandrov
AV, Bladin CF, Norris JW. Intracranial blood flow velocities in acute cerebral
ischemia. Stroke 1994. 251378-1383.1383[Pubmed].
Động mạch não giữa bình thường
(normal RT MCA)
Động mạch não sau bình thường
(normal RT PCA)
Động mạch não trước bình thường
(normal RT ACA)
Động mạch cảnh trong đoạn
siphon bình thường (normal RT ICA Siphon)
Động mạch mắt bình thường
(normal RT ophthalmic artery)