Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) là một vấn đề thường gặp đối với các bác sĩ hồi sức cấp cứu, có thể khiến các bệnh lý nặng trở nên phức tạp hơn. Hội chứng này được Ashbaugh và các cộng sự mô tả lần đầu vào năm 1967, được gọi là hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn để phân biệt với hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp được định nghĩa vào năm 1994 bởi Hội nghị Đồng thuận Mỹ-Âu (AECC). Sau đó, thông qua một đồng thuận vào năm 2011 đã phát triển thành Định nghĩa Berlin về ARDS.
ARDS là thuật ngữ chỉ một loạt các tình trạng với nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng có chung các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý bao gồm: (1) Tăng tính thấm của màng phế nang-mao mạch, dẫn đến phù do viêm; (2) Tăng nhu mô phổi không được thông khí, làm tăng độ đàn hồi của phổi (giảm độ giãn nở); và (3) Tăng máu trộn tĩnh mạch và khoảng chết, gây ra tình trạng thiếu oxy máu và tăng CO2 máu.
Định nghĩa Berlin đưa ra các tiêu chuẩn sau về ARDS:
- Khởi phát cấp tính trong vòng 1 tuần với tổn thương đã biết trước đó.
- Mờ hai bên phổi — không do tràn dịch, xẹp thùy/phổi, hoặc các nốt ở phổi.
- Suy hô hấp không phải do suy tim hoặc quá tải dịch.
- Oxy hóa máu: (1) Mức độ nhẹ: 200mmHg <PaO2/FiO2<300mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥5cmH2O, (2) Mức độ trung bình: 100mmHg <PaO2/FiO2<200mmHg với PEEP ≥5cmH2O, (3) Mức độ nặng: PaO2/FiO2<100mmHg với PEEP ≥5cmH2O.
ARDS là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng này là nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi do vi khuẩn (40-50%); chấn thương; truyền dịch quá nhiều; hít sặc và quá liều thuốc. Các bệnh lý ngoại khoa cũng có thể liên quan đến ARDS như dập phổi, gãy nhiều xương, chấn thương ngực … Một số nguyên nhân ít gặp kháccũng có thể gây nên tình trạng này như chấn thương đầu, đuối nước, hít phải chất độc và bỏng.
Việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân ARDS gồm: điều trị bệnh lý nguyên nhân, thông khí cơ học với chiến lược bảo vệ phổi, kiểm soát dịch và huyết động, giảm thiểu và dự phòng các biến chứng, dinh dưỡng phù hợp. Trong đó, thông khí nhân tạo là vấn đề được quan tâm hàng đầu đã được đề cập nhiều trong các hướng dẫn liên quan đến ARDS. Hướng dẫn về ARDS năm 2023 có những điểm cần lưu ý về chiến lược thông khí ở nhóm bệnh nhân này như sau:
1. Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNO) (Khuyến cáo mới)
- Bệnh nhân suy hô hấp cấp không được thở máy, không do phù phổi do tim hoặc đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nên được sử dụng HFNO thay vì liệu pháp oxy thông thường (COT) để giảm nguy cơ đặt nội khí quản. (Khuyến cáo: Mạnh – Mức chứng cứ: Trung bình).
- Thông khí áp lực dương liên tục đường thở (CPAP)/Thông khí không xâm nhập (NIV) có thể được cân nhắc thay thế HFNO để giảm nguy cơ đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do COVID-19. (Khuyến cáo: yếu – Mức chứng cứ: cao).
2. Thông khí áp lực dương liên tục đường thở/Thông khí không xâm nhập (Khuyến cáo mới)
- Không thể đưa ra khuyến nghị ủng hộ hoặc phản đối việc sử dụng CPAP/NIV so với COT để điều trị suy hô hấp cấp (không liên quan đến phù phổi do tim hoặc đợt cấp của COPD) nhằm giảm tỉ lệ tử vong hoặc ngăn ngừa đặt nội khí quản. (Khuyến cáo: không – Mức chứng cứ tử vong: trung bình – Mức chứng cứ đặt nội khí quản: yếu).
- Đề xuất sử dụng CPAP thay vì COT để giảm nguy cơ đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do COVID-19. (Khuyến cáo: yếu – Mức chứng cứ: thấp).
3. Thông khí thể tích lưu thông thấp:
- Khuyến nghị sử dụng chiến lược thông khí với thể tích lưu thông thấp (4-8 ml/kg cân nặng lý tưởng), so với thể tích lưu thông lớn hơn (nhằm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS không do COVID-19. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: cao).
4. Thông khí áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
- Không thể đưa ra khuyến nghị ủng hộ hay phản đối việc điều chỉnh PEEP thường quy với chiến lược PEEP/FiO2 cao hơn so với chiến lược PEEP/FiO2 thấp hơn để giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS. (Khuyến cáo: không – Mức chứng cứ: cao).
Điểm mới so với hướng dẫn 2017:
- 2017: đề xuất rằng bệnh nhân trưởng thành mắc ARDS ở mức độ trung bình hoặc nặng nên được áp dụng mức PEEP cao hơn thay vì thấp hơn.
- 2023: dữ liệu không cho phép đưa ra khuyến nghị ủng hộ hay phản đối chiến lược PEEP cao hơn.
5. Thủ thuật huy động phế nang (RM)
- Khuyến cáo không nên sử dụng RM áp lực cao kéo dài (áp lực đường thở duy trì ≥35cmH2O trong ít nhất một phút) để giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: trung bình).
- Khuyến cáo không nên sử dụng thường quy RM áp lực cao trong thời gian ngắn (áp lực đường thở duy trì ≥35cmH2O trong thời gian dưới một phút) để giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS.
Điểm mới so với hướng dẫn 2017:
- 2017: đề xuất rằng bệnh nhân ARDS nên được điều trị bằng RM.
- 2023: khuyến cáo không nên dùng RM do nguy cơ tử vong và rủi ro tăng cao.
6. Nằm sấp:
- Khuyến cáo nên nằm sấp thay vì nằm ngửa đối với bệnh nhân mắc ARDS mức độ trung bình đến nặng để giảm tỉ lệ tử vong. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: cao).
- Khuyến cáo nên bắt đầu ở tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân mắc ARDS đang thở máy xâm lấn sớm sau khi đặt nội khí quản và nên áp dụng tư thế nằm sấp kéo dài (16 giờ liên tục trở lên) để giảm tử vong. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: cao).
Bổ sung vào năm 2023 là việc sử dụng tư thế nằm sấp khi tỉnh táo và sử dụng trong COVID-19.
7. Các thuốc ức chế thần kinh cơ (Khuyến cáo mới)
- Khuyến cáo không nên sử dụng thường quy phương pháp truyền liên tục Các thuốc ức chế thần kinh cơ để giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng không phải do COVID-19. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: trung bình).
8. Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể
- Khuyến cáo bệnh nhân mắc ARDS nặng không phải do COVID-19 nên được điều trị bằng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO). (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: trung bình).
- Khuyến cáo không nên sử dụng ECCO2R để điều trị ARDS không phải do COVID-19 để ngăn ngừa tử vong. (Khuyến cáo: mạnh – Mức chứng cứ: cao).
Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp luôn là vấn đề thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng tại các đơn vị hồi sức tích cực. Việc điều trị bao gồm nhiều khía cạnh khác nhau, trong đó chiến lược thông khí có vai trò vô cùng quan trọng với việc áp dụng HFNO để hạn chế đặt nội khí quản, thông khí với thể tích lưu thông thấp, nằm sấp, hạn chế sử dụng kéo dài thuốc ức chế thần kinh cơ và sử dụng ECMO ở bệnh nhân ARDS nặng. Áp dụng hướng dẫn mới nhất về ARDS của ESCIM có thể sẽ giúp tối ưu hóa quá trình điều trị bệnh nhân ARDS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669.
2. Ashbaugh, D.G., et al., Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967, 2(7511): 319-323.
3. Grasselli, G., Calfee, C.S., Camporota, L. et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023, 49: 727–759. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07050-7.
Khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực