Các vấn đề liên quan đến sử dụng rượu tương đối phổ biến ở các đơn vị cấp cứu. Bệnh nhân sử dụng rượu nói chung, đặc biệt là các bệnh nhân lạm dụng rượu, thường đến bệnh viện với những triệu chứng cơ năng hoặc thực thể khác nhau. Các vấn đề cấp cứu liên quan đến nghiện rượu có thể bao gồm nhiễm cetone do rượu, hạ đường huyết, rối loạn điện giải (hạ natri máu, hạ magne máu …) và bệnh não do rượu [1]. Tình trạng nhiễm cetone do rượu là một bệnh cảnh được ghi nhận khá hiếm gặp tại các đơn vị cấp cứu. Hầu hết bệnh nhân khi đến khoa cấp cứu sẽ được truyền dịch, chủ yếu với glucose và muối đẳng trương, nên tình trạng này nhanh chóng cải thiện khiến khó phát hiện và dễ bỏ qua chẩn đoán.
Tiền sử và bệnh sử
Các trường hợp toan cetone do dượu lần đầu tiên được mô tả bởi Dillon và cộng sự vào năm 1940 [2] và sau đó cũng được ghi nhận bởi Jenkins trong năm 1970 [3]. Đặc điểm về tiền sử và bệnh sử của những trường hợp này là bệnh nhân đã nghiện rượu nặng trước đó và có sự gia tăng lượng rượu tiêu thụ trong vài ngày hoặc vài tuần trước nhập viện [1], [4]. Các tác giả mô tả rằng hầu hết bệnh nhân sẽ ngừng uống và không ăn được gì do đau bụng và nôn nhiều trong vài ngày trước khi đến bệnh viện. Tình huống điển hình thường ghi lại rằng hầu hết những ca bệnh lại nhập viện vì đau bụng nhiều chủ yếu ở khu vực thượng vị, có thể kèm buồn nôn hoặc nôn tương tự như những bệnh lý tiêu hóa như viêm dạ dày cấp, viêm tụy cấp (thường là viêm tụy cấp cấp do rượu) [1], [5] …
Triệu chứng lâm sàng
Khám thực thể thường không quá đặc hiệu ngoại trừ có thể thấy thở nhanh kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi cetone và các rối loạn về tri giác, rối loạn về tim mạch như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp [4], [6]. Sự rối loạn tri giác này có thể xuất hiện chủ yếu do tình trạng toan chuyển hóa. Tác giả Wrenn ghi nhận tỉ lệ thay đổi tri giác không cao khoảng 15% và phối hợp với một số bất thường khác như hạ đường huyết, ngộ độc rượu nặng và nhiễm trùng [5]. Bệnh nhân được ghi nhận có kiểu thở Kussmaul do toan chuyển hóa, mạch nhanh tương tự như Cooperman đã mô tả [7]. Một số trường hợp có thể ghi nhận bệnh nhân không thể ăn, uống trong nhiều ngày liền dẫn đến tình trạng mất nước dẫn đến sự suy giảm thể tích dịch ngoại bào gây tụt huyết áp [7].
Cận lâm sàng
Chẩn đoán một trường hợp toan cetone do rượu cần kết hợp nhiều yếu tố như tiền sử sử dụng rượu bia, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng [6]. Xét nghiệm khí máu động mạch nổi bật với tình trạng toan chuyển hóa và có thể phối hợp với kiềm hô hấp, tăng khoảng trống anion [4]. Trong giai đoạn uống nhiều rượu, lượng protein và carbohydrate giảm dẫn đến cơ thể phải sử dụng lượng glycogen dự trữ. Ngoài ra, men dehydrogenase rượu ở gan oxy hóa ethanol thành acetaldehyde, giúp khử nicotinamide adenine dinucleotide (NAD1) thành nicotinamide adenine dinucleotide (dạng khử) (NADH). Nồng độ NADH cao làm giảm tân tạo đường, gây ra sự hình thành axit béo tự do. Catecholamine tăng cao và sự ức chế insulin thúc đẩy bài tiết glucagon, điều này càng thúc đẩy quá trình chuyển đổi axit béo thành thể cetone (Hình 1) [4]. Cetone máu (gồm acetaldehyde, acetone, and ß-hydroxybutyrate-BOHB) sẽ tăng lên rõ rệt, trong đó BOHB tăng ưu thế nhất [6]. Ngoài ra cũng có thể chẩn đoán với cetone niệu dương tính, nhưng cetone niệu âm cũng không loại trừ được chẩn đoán [4]. Đường huyết có thể bình thường hoặc giảm và không ghi nhận thấy có ethanol trong máu do bệnh nhân không ăn được do đau bụng hoặc nôn trong nhiều ngày [1], [4], [6]. Xét nghiệm glucose máu và HbA1C của giúp loại trừ chẩn đoán toan cetone do đái tháo đường.
Hình 1. Chuyển hóa ethanol.
(ADH: dehydrogenase rượu, ALDH: acetaldehyde dehydrogenase, MEOS: hệ thống oxy hóa ethanol của microsome, BOHB: ß-hydroxybutyrate)
Hạ natri máu kéo dài xuất hiện trên bệnh nhân uống rượu lâu ngày và có thể gây nên tình trạng rối loạn tri giác bên cãnh nguyên nhân toan chuyển hóa. Uống rượu cấp tính dẫn đến hiện tượng lợi tiểu do ức chế nồng độ vasopressin, khiến bệnh nhân bị mất nước và tăng natri máu. Tuy nhiên, tác dụng lợi tiểu này sẽ mất khi bệnh nhân tiêu thụ rượu kéo dài khiến nồng độ vasopressin tăng lên, dẫn đến tăng độ thẩm thấu nước tiểu và giảm độ thanh thải nước tự do [8].
Điều trị
Bệnh nhân toan cetone do rượu phải đối mặt với những vấn đề nguy hiểm sau toan chuyển hóa nặng, mất thể tích dịch ngoại bào (có thể gây sốc), hạ đường huyết, các rối loạn về điện giải như hạ kali máu, tăng hoặc hạ natri máu … [4], [8]. Việc điều trị tập trung vào bù thể tích tuần boàn, điều chỉnh rối loạn toan chuyển hóa và rối loạn điện giải kèm theo. Các tác giả cho rằng nên hạn chế bổ sung dịch bằng dịch natriclorid 0,9% bởi vì loại dịch này lại làm tăng nồng độ clo máu khiến cho tình trạng toan chuyển hóa với khoảng trống anion trở nên nặng hơn [4], [9]. Dung dịch glucose 5% được dùng để bồi hoàn lượng thể tích thiếu hụt và bổ sung lượng đường dự trữ cho cơ thể [1]. Đã có nghiên cứu đã so sánh giữa việc sử dụng dung dịch muối đẳng trương với glucose đẳng trương. Kết quả thu được cho thấy rằng tất cả bệnh nhân đều cải thiện tốt và khỏi bệnh, không còn tình trạng toan chuyển hóa. Tuy nhiên, nhóm sử dụng dung dịch glucose 5% hết nhiễm toan sớm gấp hai lần so với nhóm dùng natriclorid 0,9% [10]. Các dung dịch tinh thể cân bằng khác vẫn có thể được sử dụng như plasmalyte hoặc ringer’s lactate [9].
Một số tác giả cho rằng những bệnh nhân uống rượu lâu ngày thường có tình trạng thiếu hụt insulin với nồng độ insulin máu thường thấp hoặc về gần mức giới hạn dưới của ngưỡng bình thường [1], [8]. Vì vậy, quan điểm của những tác giả này là cần truyền đồng thời insulin với glucose 5% nhằm giải quyết tình trạng nhiễm cetone bất kể mức đường huyết ra sao và truyền insulin ngay cả khi bệnh nhân không sử dụng insulin để kiểm soát glucose huyết thanh tại nhà [9]. Nếu bệnh nhân có đường huyết thấp, cần thay glucose 5% bằng dung dịch glucose 10% [9]. Bên cạnh khởi động điều trị bằng insulin, cần bù kali để tránh tình trạng hạ kali máu. Nếu kali máu >5,5mmol/L thì không cần bổ sung thêm, với mức 3,5-5,5mmol/L thì bù kali đường tĩnh mạch với liều 10mEq/L và nếu <3,5mmol/L thì phải nâng kali máu lên trên 3,5mmol/L trước khi thực hiện bù kali [9]. Vấn đề có nên sử dụng insulin đối với toan cetone do rượu là một khía cạnh điều trị gây nhiều tranh cãi vì những bất lợi có thể xảy ra khi áp dụng phương pháp này như hạ kali máu, hạ phosphate máu [1], [6], [8]. Hiện nay, insulin không được khuyến cáo sử dụng trong điều trị những trường hợp toan cetone với đường huyết bình thường, không có đái tháo đường [1], [6], [8]. Trên nhóm bệnh nhân này, việc sử dụng insulin còn có thể dẫn đến hạ đường huyết do đã có tiền sử dinh dưỡng kém trong thời gian dài trước nhập viện và dự trữ glycogen kém. Chống toan chuyển hóa bằng natri bicarbonate đối với bệnh lý này không được chỉ định một cách thường quy, trừ những trường hợp có rối loạn huyết động do nhiễm toan nặng hoặc tăng kali máu [11], [12]. Ngoài ra bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn chế độ ăn đầy đủ nhằm đảm bảo phục hồi dữ trự glycogen. Bệnh nhân sau xuất viện cần được hướng dẫn các chế độ sinh hoạt nhằm dự phòng các bệnh lý liên quan do rượu nói chung và tình trạng nhiễm toan cetone do rượu nói riêng.
Nhiễm cetone do rượu là một bệnh lý tương đối ít gặp trong thực hành lâm sàng và dễ bỏ qua do thường nhầm lẫn với các vấn đề khác liên quan đến sử dụng rượu, bia kéo dài. Việc chẩn đoán bệnh đòi hỏi bác sĩ lâm sàng cần khai thác kỹ về tiền sử, bệnh sử kết hợp cùng thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng. Nhiễm toan cetone do rượu đặc trưng với bệnh cảnh sử dụng rượu kéo dài nhưng không ăn gì trong những ngày gần nhập viện, kèm theo đó các cận lâm sàng cho thấy nhiễm toan với sự hiện diện cetone máu hoặc niệu với tình trạng không tăng đường huyết nặng nề. Việc điều trị không quá phức tạp với mục tiêu chính là bồi hoàn đủ thể tích và nâng lượng dự trữ carbohydrate cho cơ thể cùng các điều trị hỗ trợ khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Williams H.E. Alcoholic hypoglycemia and ketoacidosis. Med Clin North Am. 1984. 68(1), 33-8, doi: 10.1016/s0025-7125(16)31239-1.
2. Dillon E.S., Dyer W.W., Smelo L.S. Ketone acidosis of non-diabetic adults. Med Clin N Am. 1940. 24, 1813–1822.
3. Jenkins D.W., Eckle R.E., Craig J.W.. Alcoholic ketoacidosis. JAMA, 1971. 217(2), 177–183, doi:10.1001/jama.1971.03190020037007.
4. McGuire L.C., Cruickshank A.M., Munro P.T. Alcoholic ketoacidosis. Emergency Medicine Journal, 2006. 23(6), 417-420, doi: 10.1136/emj.2004.017590.
5. Wrenn K.D., Slovis C.M., Minion G.E., Rutkowski R. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med, 1991. 91(2), 119-128, doi: 10.1016/0002-9343(91)90003-g.
6. Allison M.G., McCurdy M.T. Alcoholic Metabolic Emergencies. Emergency Medicine Clinics of North America, 2014. 32(2), 293-301, https://doi.org/10.1016/j.emc.2013.12.002.
7. Cooperman M.T., Davidoff F., Spark R., et al. Clinical Studies of Alcoholic Ketoacidosis. Diabetes 1, 1974. 23 (5), 433–439, https://doi.org/10.2337/diab.23.5.433.
8. Palmer B.F., Clegg D.J. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder. N Engl J Med, 2017. 377(14), 1368-1377, doi: 10.1056/NEJMra1704724.
9. Long B., Lentz S., Koyfman A., Gottlieb M. Euglycemic diabetic ketoacidosis: Etiologies, evaluation, and management. The American Journal of Emergency Medicine, 2021. 44, 157-160, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.02.015.
10. Miller P.D., Heinig R.E., Waterhouse C. Treatment of Alcoholic Acidosis: The Role of Dextrose and Phosphorus. Archives of Internal Medicine, 1978. 138(1), 67–72, doi:10.1001/archinte.1978.03630250043015
11. Bonora B.M., Avogaro A., Fadini G.P. Euglycemic Ketoacidosis. Curr Diab Rep, 2020. 20(25). https://doi.org/10.1007/s11892-020-01307-x.
12. Kitabachi A.E., Umpierrez G.E., Miles J.M., Fisher J.N. Hyperglycemic crisis in adults with diabetes. Diabetes Care, 2009. 32(7), 1335–1343, https://doi.org/10.2337/dc09-9032.