Bên cạnh kiểm soát tốt mức đường huyết, hai vấn đề quan trọng cần lưu ý trong điều trị đái tháo đường là theo dõi và dự phòng các biến chứng (biến chứng thận, thần kinh, võng mạc, bàn chân đái tháo đường…) đồng thời đảm bảo an toàn khi sử dụng thuốc, tránh các phản ứng có hại do thuốc, chống chỉ định và tương tác giữa các nhóm thuốc làm tình trạng bệnh diễn tiến xấu và tăng nguy cơ tái nhập viện.
1. Biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường
1.1. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận
Bệnh thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng vi mạch phổ biến, bao gồm cả tổn thương cấu trúc tại cầu thận hoặc chức năng thận kéo dài từ 3 tháng trở lên. Kiểm soát hợp lý mức đường huyết là nền tảng quan trọng đầu tiên trong dự phòng và ngăn ngừa tiến triển bệnh thận đái tháo đường.
Đường huyết cần được kiểm soát theo nguyên tắc cá thể hóa với HbA1c mục tiêu dao động <6,5% đến >8,0% trên bệnh nhân đái tháo đường có kèm bệnh thận mạn không phụ thuộc vào lọc máu. Mục tiêu HbA1c cụ thể có thể được cân nhắc dựa trên các tiêu chí sau đây (hình 2).
Việc tối ưu hóa kiểm soát đường huyết có thể giúp giảm nguy cơ các biến chứng vi mạch (bao gồm biến chứng thận) đồng thời làm chậm tiến triển bệnh thận mạn tính.
Biến chứng thận có thể là tổn thương cơ quan đích do đái tháo đường, hoặc tăng huyết áp, hoặc là một biến cố độc lập. Trong tất cả trường hợp, khi bệnh nhân có bệnh thận mạn (eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300 mg/g) đều cần thận trọng khi xác định mục tiêu, lựa chọn thuốc và lên kế hoạch điều trị lâu dài phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
1.2. Theo dõi các thông số bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận
Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường típ 2 cần xét nghiệm albumin niệu (chỉ số albumin/creatinin niệu, UACR) và đo mức lọc cầu thận ít nhất 1 lần/năm bất kể điều trị. Riêng đối với những bệnh nhân có mức albumin niệu ³ 300mg/g creatinin và/hoặc tốc độ lọc cần thận ước tính từ 30 – 60 mL/phút/1,73m2 nên theo dõi 2 lần/năm để hướng dẫn điều trị. Những bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30ml/phút cần được thăm khám và theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa thận.
Mặt khác, cũng cần theo dõi định kỳ creatinin và điện giải để đánh giá nguy cơ tăng creatinin hoặc nguy cơ tăng kali máu (lưu ý khi bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali). Điền này cũng làm cơ sở để điều chỉnh chế độ ăn và thuốc của bệnh nhân. Ngoài ra cần đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng một số biến chứng bệnh thận mạn có thể có trên những bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận kéo dài.
2. Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận
2.1. Các yếu tố của bệnh nhân ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc
Có nhiều yếu tố khác nhau trong việc cân nhắc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có các biến chứng trên thận, bao gồm hiệu lực của thuốc, đường dùng, tác dụng phụ, chi phí, các bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim và mức lọc cầu thận của bệnh nhân (hình 3). Bên cạnh đó cần lưu ý các chống chỉ định của thuốc cũng như khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi lựa chọn thuốc.
2.2. Lựa chọn thuốc trong trường hợp bệnh nhân đái tháo đường có kèm biến chứng bệnh thận mạn
Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mắc kèm bệnh thận do Đái tháo đường, cân nhắc lựa chọn nhóm thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận ³ 30ml/phút/1,73m2 và albumin niệu > 30mg/g creatinin, đặc biệt ở những bệnh nhân có albumin niệu ³ 300 mg/g creatinin.
Các nghiên cứu CREDENCE (canagliflozin), EMPA-REG OUTCOME (epaglifloxzin) và DECLARE-TIMI (dapagliflozin) chứng tỏ rằng các thuốc ức chế SGLT2 có tác dụng bảo vệ thận thông qua việc làm giảm albumin niệu và giảm tiến triển ở bệnh nhân bệnh thận mạn, giảm tử vong do bệnh thận; độc lập với tác dụng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Ngoài ra, nghiên cứu DAPA-CKD cũng cho thấy dapagliflozin dùng cùng với ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể góp phần làm giảm tỷ lệ biến cố gộp (giảm duy trì ³ 50% độ lọc cầu thận ước tính eGFR, bệnh thận giai đoạn cuối do mọi nguyên nhân hoặc tử vong do yếu tố tim-thận) và tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên khi sử dụng nhóm ức chế SGLT2 cần chú ý đến mức lọc cầu thận phù hợp để tránh các chống chỉ định của mỗi hoạt chất thuốc.
3. Kết luận
Lựa chọn thuốc và theo dõi điều trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường có kèm bệnh thận mạn. Ức chế SGLT2 có thể là lựa chọn nên ưu tiên cân nhắc trên những bệnh nhân này, nhưng cần lưu ý đến chống chỉ định ở các mức lọc cầu thận.
Ngoài ra, đối với các nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống khác khi lựa chọn trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn cần lưu ý đến điều kiện chống chỉ định và hiệu chỉnh liều phù hợp theo khuyến cáo khi cần thiết.
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường típ 2
2. Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng trên một số bệnh không lây nhiễm
3. ADA (2020), Standards of Medical Care in Diabetes—2020
4. KDIGO (2020) Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
5. Phạm Thị Thanh Vân. Các biến chứng vi mạch và chăm sóc bàn thân: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường ADA 2021. https://pharmavn.org/phan-11-cac-bien-chung-vi-mach-va-cham-soc-ban-chan-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-dai-thao-duong-cua-hoa-ky-ada-2021.html