MỞ ĐẦU
Sỏi thận là bệnh thường gặp, hay tái phát, đứng hàng đầu trong các bệnh sỏi tiết niệu. Tỉ lệ mắc trên thế giới từ 5,68-15,3%, chiếm 40-50 % các bệnh sỏi tiết niệu. Sỏi thận nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm: suy thận, nhiễm khuẩn huyết….Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, điều trị sỏi thận bao gồm mổ mở kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn được áp dụng như: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da... Các phương pháp này đã mang lại những kết quả khả quan làm cho tỷ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay giảm rõ rệt.
Tuy vậy, một trong những vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài thận đặc biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoặc sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, sỏi niệu quản chạy lên thận sau nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng. Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp này là dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser. Tán sỏi bằng ống nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp ít xâm lấn đang được các nước phát triển áp dụng và mang lại kết quả cao để điều trị các sỏi đài thận. Vừa qua Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã triển khai kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm. Vậy tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm là gì?
ĐỊNH NGHĨA
Đây là phương pháp sử dụng một thiết bị ống soi có biên độ di động lớn đưa từ đường tiểu dưới ngược lên đường tiểu trên tới niệu quản và bể thận, dùng dây năng lượng Laser thông qua kênh làm việc của máy để tán vụn sỏi. Sỏi vụn sau tán sẽ thông qua nước tiểu để ra ngoài cơ thể.
Hình 1 Nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm
LỊCH SỬ
Lịch sử của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống mềm gắn liền với sự phát triển của sợi quang học. Khi ánh sáng truyền qua những vật thể trung gian như thủy tinh, xảy ra phản xạ bên trong ánh sáng giữa hai bề mặt giao diện.
Năm 1964, Marshall đã báo cáo trường hợp đầu tiên sử dụng nội soi ống mềm, có thể nhìn thấy được sỏi niệu quản bằng ống soi mềm xuyên qua ống soi bàng quang 26 Fr. Cuối những năm 1980, việc sử dụng ống nội soi mềm rộng rãi hơn nhờ vào sự ra đời của các ống soi có kênh tưới rửa và có thể điều khiển (gập, duỗi) ở phần đầu.
Năm 2001, các hãng sản xuất cũng đã giới thiệu OSM có thể gập duỗi 2 chiều lên đến 270°, cho phép tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận. Độ bền của các ống soi cũng được tăng lên, có thể sử dụng đến 50 trường hợp. Tác giả Trung Quốc, Yinghao là người đầu tiên sử dụng ống soi kết hợp với thân ống soi cứng và đầu ống soi mềm, vào năm 2010. Ống soi này bao gồm một thân cứng và phần đầu mềm có thể thu vào, cho phép linh hoạt trong khi soi ở cả niệu quản và đài bể thận mà không cần thay đổi ống soi.
GIẢI PHẨU HỌC BỂ THẬN VÀ ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI ỐNG MỀM
Ngày nay, việc điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể cho tỷ lệ thành công thấp đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Các tác giả cũng cho rằng một vài đặc điểm đặc biệt của giải phẫu cổ đài dưới và bể thận đóng góp một phần quan trọng trong tỷ lệ sạch sỏi.
Sampaio và cộng sự (1997) nghiên cứu ảnh hưởng của giải phẫu góc đài dưới bể thận trên 74 trường hợp sỏi đài dưới được tán sỏi ngoài cơ thể. Sau theo dõi 9 tháng, có 75% trường hợp với góc tạo bởi cổ đài có sỏi với trục bể thận lớn hơn 90 độ sạch sỏi sau tán trong vòng 3 tháng, góc này nhỏ hơn 90 độ thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%.
Do vậy, việc xác định góc giữa bể thận và cổ đài thận có sỏi rất quan trọng, vì góc sẽ khác nhau trong cùng một thận, tùy thuộc vào vị trí sỏi. Góc này càng nhỏ thì việc đào thải sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể càng khó khăn. Để đo góc bể thận đài dưới, tác giả Elbahnasy và cộng sự (1998) đề nghị vẽ 2 đường thẳng.
• Đường thẳng đầu tiên nối giữa hai điểm: điểm giữa của bể thận trên đường thẳng dọc bờ trong thận và điểm giữa của niệu quản đoạn trên ngang mức cực dưới thận (trục niệu quản bể thận).
• Đường thẳng thứ hai là trục giữa cổ đài thận dưới, được tạo nên bởi hai điểm giữa dọc cổ đài thận dưới (trục cổ đài dưới)
.png)
Hình 2 Giải phẫu bể thận ứng dụng trong nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm.
A: Trục bể thận niệu quản và chiều rộng cổ đài dưới (IL). B:Chiều dài cổ đài dưới (IW). C: Góc bể thận đài dưới (LIP)
Trong một nghiên cứu tương tự trước đó được thực hiện bởi Grasso và Ficazzola (1999) với 90 bệnh nhân bị sỏi đài dưới, tỷ lệ thành công là 91%. Tác giả cho rằng, nếu bệnh nhân có chiều dài cổ đài dưới trên 3 cm thì tiên lượng không tiếp cận được sỏi lên đến 38%.
Góc đài dưới bể thận và hệ thống đài bể thận giãn là hai điều kiện khó khăn ảnh hưởng lên kết quả điều trị.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định:
• Tối ưu cho sỏi đài bể thận có kích thước dưới 20 mm, đơn thuần, phối hợp hoặc nhiều viên. Với sỏi thận kích thước lớn > 20 mm sẽ giảm dần hiệu quả.
• Sỏi thận sót, tái phát sau phẫu thuật mổ mở.
• Sỏi niệu quản trên bị đẩy ngược lên thận khi thực hiện thất bại các phương pháp điều trị.
• Phối hợp chung với tán sỏi thận qua da (PCNL) trong trường hợp sỏi lớn hoặc sỏi khó tiếp cận.
• Sỏi niệu quản lưng cao chỉ định tán sỏi bằng ống soi mềm một thì.
• Và một vài chỉ định đặc biệt cho bệnh nhân đang trong thai kỳ, trẻ em hoặc dị tật bẩm sinh như thận móng ngựa, thận lạc chỗ, túi thừa đài thận …
Chống chỉ định:
• Hẹp niệu quản, niệu quản gấp khúc, dị dạng thận hoặc niệu quản không đặt được máy nội soi.
• Sỏi đài dưới với góc LIP < 30 độ, IL > 3 cm và IW < 5 mm.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị, thận ứ nước mất chức năng.
• Các chống chỉ định về gây mê hồi sức
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
• Bệnh nhân được nội soi đặt thông niệu quản (sonde JJ) trước tán sỏi 10 - 15 ngày.
• Mê toàn thân qua nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế sản khoa.
• Soi bàng quang rút JJ, soi niệu quản - bể thận đánh giá niệu quản, đặt dây dẫn (guide wire) đài bể thận.
• Đặt Sheath 12 Fr vào niệu quản lên đài bể thận trượt đồng trục guide wire dưới hướng dẫn C-arm.
• Rút guide wire, nòng Sheath, đưa ống mềm nội soi qua Sheath lên đài bể -thận dưới hướng dẫn C-arm.
Hình 3 Bệnh nhân sỏi thận 2 bên đã được đặt JJ 14 ngày trước và quá trình tán sỏi bằng ống soi mềm
• Xác định vị trí, số lượng kích thước sỏi và liên quan với đài bể thận. Nếu không đặt được Sheath niệu quản chít hẹp, gấp khúc, chỉ định đặt ống mềm nội soi trực tiếp. Nếu không được sẽ chuyển phương pháp điều trị khác.
• Tán sỏi thận bằng Holmium Laser thành mảnh nhỏ.
• Bơm rửa lấy mảnh sỏi, rọ Nitinol lấy sỏi. Kiểm tra sạch sỏi.
• Rút ống soi mềm, đặt JJ ngược chiều, thông Foley niệu đạo.
Hình 4 Quá trình định vị soi và dùng laser tán sỏi thận
HẬU PHẪU
• Sau phẫu thuật bệnh nhân thường không đau nhiều, nghỉ ngơi và có thể được vận động sớm.
• Uống nhiều nước từ 2-3l/ngày.
• Rút thông Folley niệu đạo sau 1-2 ngày
• Cho xuất viện với thông JJ trong người.
Theo dõi
• Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
• Đau hông sau tán sỏi.
• Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
• Tình trạng bụng bệnh nhân.
• Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy máu và nước tiểu tìm vi khuẩn.
• Tái khám sau mổ 1 tháng. Khám lâm sàng, siêu âm và chụp KUB. Rút ống thông JJ tại thời điểm sau mổ 1 tháng.
• Trong thời gian theo dõi nếu có các triệu chứng bất thường như đau nhiều vùng hông lưng, tiểu máu, sốt … nên tái khám ngay.
Lời khuyên của Bác sĩ: Uống nhiều nước, thường xuyên cung cấp nước cho cơ thể với lượng nước trung bình từ 2-3 lít/ngày. Chế độ ăn nhiều rau xanh, hạn chế thức ăn tăng nguy cơ tạo sỏi. Kiểm tra sức khoẻ định kỳ hàng năm để phát hiện sỏi tái phát.
TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
Tai biến lúc mổ
• Chảy máu
• Thủng niệu quản hay bể thận
• Trầy xước niệu mạc, thủng rách niệu quản hay nặng hơn là đứt rời niệu quản
• Niệu quản gập góc
• Lộn lòng niệu quản
Biến chứng sớm sau mổ
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Tắc niệu quản.
• Tiểu máu kéo dài.
Biến chứng muộn
• Hẹp niệu quản
• Trào ngược bàng quang – niệu quản
ƯU ĐIỂM
• Đây là phương pháp điều trị hạn chế xâm lấn, đi bằng đường tự nhiên của cơ thể, không có vết mổ ngoài da từ đó giúp tăng tính thẩm mỹ.
• Giúp bảo tồn tối đa chức năng thận do ít tác động vào nhu mô thận
• Ít gặp các biến chứng
• Thời gian nằm viện ngắn, từ 1-2 ngày. Bệnh nhân sớm hồi phục và hoà nhập cộng đồng
HẠN CHẾ
• Giá thành tương đối cao
• Hiệu quả còn hạn chế đối với sỏi có kích thước lớn, cần phải thực hiện nhiều lần
Vừa qua Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã bước đầu triển khai kĩ thuật tán sỏi nội soi bằng ống soi mềm cho 5 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 100%, Bệnh nhân xuất viện sau tán sỏi 3 ngày, chụp phim kiểm tra sạch sỏi hoàn toàn, không thấy các tai biến biến chứng nặng nề.
TRUNG TÂM TIẾT NIỆU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Hinh (2010), “Những vấn đề cơ bản về bệnh sỏi đường tiết niệu”, NXB Khoa học kỹ thuật , Hà Nội.
2. Hội tiết niệu thận học Việt Nam (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu”, Nhà xuất bản Y học.
3. Traxer O., Thomas A. (2013), Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery, J Urol. 189(2), 580-4.
4. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG(2009), “Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones”, Eur Urol, 55: pp. 1190-1197.
5. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C(2020), “Guidelines on Urolithiasis, Arnhem”, The Netherlands: European Association of Urology, pp. 7-96.