Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỷ lệ 70-75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa số là sỏi calci chiếm tỷ lệ 65-75%, khi để muộn sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, giãn đài bể thận, suy thận. Có thể do các nguyên nhân như rối loạn chuyển hoá gây tăng calci máu và calci niệu, thay đổi pH nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu, đa số trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci do chế độ ăn uống, bệnh lý như mất nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệu gây sỏi hoặc do cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho.
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vừa tiếp nhận và điều trị một trường hợp người bệnh tên N.K.Đ, 75 tuổi, giới tính nữ, cân nặng 90 kg, BMI: 35,2 kg/m2, vào viện vì đau hông lưng (P). Kết quả CT scan ghi nhận thận (P) ứ nước độ II do sỏi san hô thận (P) kích thước khoảng 30 x 23mm. Sau 2 ngày điều trị, người bệnh được chỉ định phẫu thuật với ekip gồm: BS CKII. Nguyễn Trung Hiếu, ThS. BSCKI. Lê Thanh Bình, BS. Dương Văn Huynh, BS. Võ Hiếu Nghĩa bằng phương pháp: nội soi sau phúc mạc lấy sỏi san hô (P) và đặt thông JJ niệu quản (P). Tiên lượng rất khó. Tuy nhiên phẫu thuật thành công tốt đẹp và sau 6 ngày điều trị, tình trạng người bệnh ổn định và xuất viện.
Hình ảnh chụp từ phim X-quang
Hình ảnh phẫu thuật nội soi lấy sỏi san hô thận (P) tại Bệnh viện Trường ĐHYDCT.
1. Đại cương về sỏi tiết niệu
- Sỏi tiết niệu chiếm 45-50% các bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam và có tần suất mắc là 0,05 –0,2% dân số.
- Tỉ lệ bệnh nhân nam là 60% cao hơn nữ là 40%, lứa tuổi thường gặp từ 30 - 60 tuổi.
- Các yếu tố địa dư, khí hậu và chế độ ăn uống ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi.
- Khi có sỏi trong đài bể thận hay ở một nhóm đài bể thận sẽ làm tăng áp lực bao Bowman (Pb) trong bể thận hoặc một nhóm đài thận gây suy giảm áp lực lọc (PI) cho toàn bộ thận hay một phần thận bị tắc nghẽn. Để tăng PI thì cơ thể phải kích hoạt hệ thống Renin- Angiotensin để tăng Ph, do đó có thể làm tăng huyết áp nếu sự tắc nghẽn không được giải quyết. Áp lực lọc của cầu thận được tính theo công thức : PI = Ph – (Pk + Pb)
2. Cơ chế tạo sỏi
- Thuyết mức bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangella và Vermeulen, năm 1966)
- Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott và Roberton)
- Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (theo Lichtwitz)
- Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset)
- Hấp thu nhiều chất tạo sỏi như acid uric, oxalat.
3. Đặc điểm sỏi thận hay Sỏi đài bể thận
3.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi đài thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn.
- Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bế thận - niệu quản hoặc có viên sỏi từ thận di chuyển xuống niệu quản. Cơn đau đột ngột dữ dội, lan xuống , bìu kèm nôn ói và bụng chướng.
- Đái ra máu do sỏi di chuyển khi vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc và vi mao mạch dưới niêm mạc của đài bể thận.
- Biểu hiện thiểu niệu, vô niệu khi sỏi tắc nghẽn bể thận 2 bên hoặc 1 bên trên thận duy nhất
3.2 Triệu chứng toàn thân
- Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt cao 38-390C , đi tiểu đục và có thể sốc nhiễm trùng
- Tăng huyết áp
- Trong trường hợp thận duy nhất người bệnh sẽ có biểu hiện suy thận: mệt mỏi, lờ đờ, hôn mê.
3.3 Triệu chứng thực thể
- Khám phát hiện thận to khi sỏi gây tắc nghẽn
- Nghiễm pháp rung thận (+) khi có ứ mủ thận
- Phát hiện các thương tổn, bệnh lý phối hợp.
3.4 Phương tiện chẩn đoán, hình ảnh chẩn đoán xác định
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Chẩn đoán xác định cho sỏi cản quang (hình dạng, số lượng, vị trí)
- Siêu âm ổ bụng: Ghi nhận hình ảnh đậm của sỏi có bóng cản âm phía sau, đánh giá kích thước sỏi và mức độ giãn đài bể thận.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): xác định hình thể và vị trí của sỏi tương ứng với đài bể thận, đánh giá chức năng, hình thái thận có sỏi, phát hiện dị dạng của thận và đài bể thận.
- Chụp CT Scanner: đánh giá chính xác chức năng và hình thái thận hai bên , tấm soát các bệnh lý, bất thường khác trong ổ bụng.
3.5 Biến chứng
- Nhiễm khuẩn tại nhu mô thận: Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
- Tắc nghẽn và suy giảm thể tích nhu mô thận
- Tổn thương xung quanh thận
- Tổn thương hệ thống cạnh tiểu cầu thận: tăng huyết áp, teo thận
- Giảm chức năng lọc của hệ tiết niệu mất bù: suy thận do sỏi thận hai bên gây tắc nghẽn hoặc do sỏi thận gây tắc nghẽn trên thận độc nhất, thận đối bên teo.
3.6 Điều trị
- Nội khoa: đối với sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng
- Ngoại khoa:
+ Can thiệp không xâm lấn: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng
+ Can thiệp ít xâm lấn: Tán sỏi qua da, phẫu thuật nội soi, dẫn lưu thận thận tạm thời dưới hướng dẫn siêu âm.
+ Can thiệp xâm lấn: Phẫu thuật mở.
4. Phương pháp phẫu thuật nội sau phúc mạc lấy sỏi.
- Theo BS CKII. Nguyễn Trung Hiếu cho biết: đối với sỏi san hô thận nên chọn phương pháp tán sỏi qua da hoặc nội soi sau phúc mạc lấy sỏi. Tuy nhiên chọn lựa phương pháp nào cũng tùy vào quyền quyết định cuả người bệnh sau khi nghe Bs chuyên khoa giải thích kỹ về ưu và nhược điểm.
- Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn, giảm đau sau phẫu thuật, thẩm mỹ hơn. Do vậy phẫu thuật nội sau phúc mạc trong điều trị bệnh lý sỏi niết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng được áp dụng ngày càng rộng rãi.
- Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi san hô thận có thể được xem xét trong một số trường hợp, khi các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản thất bại.
- Đường hoàn toàn sau phúc mạc: hiện nay thường áp dụng tại Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ, người bệnh mổ lần đầu.
- Đường hoàn toàn trong phúc mạc: ít sử dụng, người bệnh đã có mổ cũ sau phúc mạc, hoặc phẫu thuật viên không thành thạo phẫu thuật sau phúc mạc.
- Chỉ định
+ Sỏi san hô thận có ứ nước độ 2, độ 3.
+ Sỏi bể thận - niệu quản đơn thuần
+ Sỏi bể thận ngoài xoang, trong xoang
+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên, kích thước > 1cm
+ Có bất thường giải phẫu niệu quản: gập góc, hẹp, mạch bất thường….
+ Thất bại với các phương pháp xâm lấn tối thiểu khác như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng, lấy sỏi thận qua da.
- Chống chỉ định:
+ Người bệnh có các bệnh lý nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật nội soi ổ bụng.
+ Người bệnh có tiền sử phẫu thuật ở vị trí bị sỏi (phẫu thuật lấy sỏi, phẫu thuật tái tạo đường niệu…)
+ Người bệnh không đồng ý phẫu thuật.
5. Chăm sóc, theo dõi sau mổ
- Dùng thuốc: Kháng sinh đường tĩnh mạch, giảm đau, giảm viêm, cầm máu.
- Sonde dẫn lưu sẽ được rút sau 24-48h sau mổ. Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch ra theo sonde dẫn lưu.
- Sonde tiểu (sonde niệu đạo) thông thường cũng có thể rút sau 2-3 ngày.
- Theo dõi những biến chứng sớm có thể xảy ra:
+ Chảy máu: Đây là biến chứng ít khi xảy ra. Có thể chảy máu chân trocar gây tụ máu dưới da, bầm tím da xung quanh chân trocar, chảy máu qua sonde dẫn lưu hố thận… Xử trí tùy theo mức độ. Thông thường thì nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc cầm máu là ổn.
+ Rò nước tiểu. Đây là biến chứng ít gặp nhưng các phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm thường rất hoang mang và khó xử trí. Biến chứng này xảy ra do quá trình khâu phục hồi niệu quản khó khăn (vị trí khó khâu; niệu quản viêm khó khâu); do đặt sonde niệu quản chưa đúng vị trí; sonde niệu quản bị tắc do máu cục, do cặn sỏi… Biểu hiện của rò nước tiểu khi theo dõi thấy sonde dẫn lưu hố thận ra số lượng nhiều, màu sắc tương đồng với màu nước tiểu.
6. Ra viện, hẹn tái khám
- Người bệnh thường sẽ được cho ra viện sau 5-7 ngày
- Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh chế độ sinh hoạt, theo dõi tại nhà
- Hẹn khám lại sau 2-4 tuần để rút sonde JJ
- Khám lại lần 2 sau 3-6 tháng.
BS.CKII. Nguyễn Trung Hiếu – Trung tâm Tiết Niệu HIFU
Tài liệu tham khảo:
1. Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản y học – 2015
2.Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh học ngoại khoa tiết niệu – nhi dùng cho đào tạo sau đại học, Nhà xuất bản Y Học -2021
3. Alan j. wein, Louis r. kavoussi , Alan w. partin (2016), Cambell – Walsh Urology eleventh edition.