1. Tổng quan
Theo báo cáo CDC Hoa Kỳ, có 24.600
trường hợp bệnh nhân nhiễm P. Aeruginosa đa kháng (MDR) đã nhập viên ở Hoa Kỳ, dẫn đến 2.700 ca tử vong. P.Aeruginosa đa kháng được định nghĩa là P.
aeruginosa không nhạy cảm với
ít nhất một loại
kháng sinh trong ít
nhất ba nhóm kháng sinh có tiềm năng nhạy cảm
với P.aeruginosa: penicillin,
cephalosporin, fluoroquinolones, aminoglycoside và carbapenems. Năm 2018, khái
niệm đề kháng khó trị (DTR) đã được đề xuất.
Trong tài liệu hướng dẫn này, DTR được định nghĩa là P. Aeruginosa không còn nhạy cảm với tất cả những kháng sinh sau:
Piperacillin-Tazobactam, Cefftazidime, Cefepime, Aztreonam, Meropenem,
Imipenem-Cilastatin, Ciprofloxacin và Levofloxacin.
Nguyên nhân xuất hiện P.aeruginosa
MDR hoặc DTR có thể do sự tương tác của nhiều cơ chế kháng thuốc ở nhiều mức độ phức tạp, bao gồm cả việc giảm biểu hiện của lỗ lọc (porin) trên màng ngoài
(OPRD), sự tăng sinh của enzym AmpC, thay đổi cấu trúc các bơm đẩy ngược và đột biến tại vị trí liên kết penicillin.
Hình 1. Các cơ chế thúc đẩy đề kháng của Pseudomonas aeruginosa
Ở Hoa Kỳ, việc sản xuất carbapenemase là một nguyên nhân
hiếm gặp nhưng lại được xác định trên 20%
xảy ra ở các khu vực khác trên thế giới. Các khuyến cáo về kháng sinh ưu
tiên và kháng sinh thay thế điều trị DTR-P.aeruginosa
được liệt kê giả định hoạt tính in vitro đã được chứng minh.
2. Kháng sinh ưu tiên để điều trị
nhiễm trùng do MDR P.aeruginosa
Khuyến nghị: Khi xét nghiệm độ
nhạy cảm của P.aeruginosa phân lập
với các tác nhân β-lactam cũ không gồm carbapenem (tức piperacillin-tazobactam,
ceftazidime, cefepime, aztreonam) được ưu tiên hơn so với liệu pháp carbapenem.
Đối với các bệnh nhiễm trùng do P.aeruginosa
phân lập không nhạy cảm với bất kỳ tác nhân carbapenem nào nhưng nhạy cảm
β-lactam cũ nên sử dụng tác nhân cũ làm liệu pháp truyền kéo dài liều cao sau
khi đã có kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm.
Đối với nhiễm khuẩn mức độ trung bình đến nặng hoặc kém kiểm soát với các chủng P.aeruginosa kháng carbapenems nhưng
nhạy cảm với các β-lactam cũ, sử dụng một tác nhân β-lactam mới đã thử nghiệm
nhạy cảm (ví dụ ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam,
imipenem-cilastatin-desbactam) cũng là một lựa chọn điều trị có thể áp dụng.
Bảng 1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong nhiễm
trùng liên quan đến P.aeruginosa
|
Nhiễm trùng
|
Lựa chọn ưu tiên
|
Lựa chọn thay thế
|
|
Viêm bàng quang không
biến chứng
|
ceftolozane-tazobactam,
ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-desbactam, cefiderocol, hoặc đơn
trị aminoglycoside
|
Colistin
|
|
Viêm bể thận, nhiễm trùng
tiểu phức tạp
|
Ceftolozane-tazobactam,
ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-desbacta, cefiderocol
|
Aminoglycoside ngày
một lần
|
|
Nhiễm trùng ngoài đường
tiết niệu
|
Ceftolozane-tazobactam,
ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-leftbactam đơn trị.
|
Cefiderocol khi các
chất ức chế β-lactam-β-lactamase mới không có sẵn, không dung nạp
|
Bảng 2. Liều khuyến cáo đối với kháng sinh nhiễm
khuẩn do Pseudomonas aeruginosa
|
Kháng sinh
|
Liều người lớn
(giả sử có chức năng
gan, thận bình thường)
|
|
Amikacin
|
Viêm bàng quang: 15mg/kg/liều IV một lần
Nhiễm trùng khác: 20mg/kg/liều IV x 1
liều, các liều tiếp theo và khoảng cách dùng thuốc dựa trên đánh giá dược
động học.
|
|
Cefederocol
|
2g truyền tĩnh mạch
mỗi 8h, truyền trong 3 giờ.
|
|
Ceftazidim-avibactam
|
2,5g truyền tĩnh mạch mỗi 8h, truyền trong 3 giờ.
|
|
Ceftolozane-tazobactam
|
Viêm bàng quang:
1.5g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 1 giờ.
Các nhiễm trùng
khác: 3g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ
|
|
Colistin
|
Tham khảo hướng dẫn đồng thuận
quốc tế về polymyxinse.
|
|
Gentamicin
|
Viêm bàng quang:
5mg/kg/liều IV một lần.
Nhiễm trùng khác: 7mg/kg/liều IV x 1 liều,
các liều tiếp theo và khoảng cách dùng thuốc dựa trên đánh giá dược động học.
|
|
Imipenem–cilastatin-relebactam
|
1,25g truyền tĩnh
mạch mỗi 6h truyền trong 30 phút.
|
|
Plazomicin
|
Viêm bàng quang 15mg/kgd IV
x1 liều
Tất cả các bệnh
nhiễm trùng khác: 15mg/kgc IV x 1 liều, các liều tiếp theo và
khoảng cách dùng thuốc dựa trên đánh giá dược động học.
|
|
Polymyxin B
|
Tham khảo hướng dẫn đồng thuận
quốc tế về polymyxinse
|
|
Tobramycin
|
Viêm bàng quang 5mg/kg/liềud IV
x1 liều
Tất cả các bệnh
nhiễm trùng khác: 7mg/kg/liềud IV x1 liều; liều tiếp theo và
khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên đánh giá dược động học.
|
3. Khả năng xuất hiện đề kháng của các
chủng DTR-P.aeruginosa với các tác nhân β-lactam mới
Sự xuất hiện của kháng thuốc là
mối quan tâm đối với tất cả các β-lactam mới được sử dụng để điều trị DTR-P.aeruginosa, nhưng tần suất dường như
là cao nhất đối với ceftolozane-tazobactam và ceftazidime-avibactam.
4. Vai trò của liệu pháp kháng sinh
phối hợp trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P.aeruginosa
Khuyến cáo: Liệu pháp phối hợp
kháng sinh không được khuyến cáo thường quy đối với các trường hợp nhiễm trùng
do DTR-P.aeruginosa nếu tính nhạy cảm trong in vitro với kháng sinh hàng đầu
(tức ceftolozanetazobactam, ceftazidime-avibactam hoặc imipenem-cilastatin-dropbactam)
đã được xác nhận.
5. Vai trò của kháng sinh dạng khí
dung trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa
Khuyến nghị: không khuyến cáo sử dụng thường quy dạng khí
dung để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P.aeruginosa.
Tài liệu tham
khảo
1. Pranita D. Tamma,
Samuel L. Aitken, Robert A. Bonomo, Amy J. Mathers, David van Duin, Cornelius
J. Clancy (2022). IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative
Infections: Version 1.0
2. Proctor LL, Ward
WL, Roggy CS, Koontz AG, Clark KM, Quinn AP, Schroeder M, Brooks AE, Small JM,
Towne FD, Brooks BD. Potential Therapeutic Targets for Combination Antibody
Therapy against Pseudomonas aeruginosa Infections. Antibiotics
(Basel). 2021 Dec 14;10(12):1530.