1. Một ca lâm sàng về đề kháng thuốc trong viêm phổi
Một bệnh nhân nữ (N.T.S), 63 tuổi, nhập viện vào Khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ngày 02 tháng 11 vì ho khạc đờm xanh, được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn, bệnh kèm gồm tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 và di chứng nhồi máu não. Sau khi xét nghiệm đàm để định danh vi khuẩn gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanni và làm kháng sinh đồ cho kết quả (như bảng 1).
Các kết quả cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, hình ảnh tràn dịch màng phổi, giảm albumin máu (24g/L) và rối loạn chức năng đông máu.
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (trước khi có kết quả kháng sinh đồ) được chỉ định gồm: ciprofloxacin 400mg/200ml và cefoperazol 2g; oxy, kiểm soát đường huyết, huyết áp; tuy nhiên, tình trạng không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị, bệnh nhân xuất viện theo sự đề nghị của gia đình.
2. Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam hiện nay
Không chỉ viêm phổi bệnh viện, các nhiễm trùng hô hấp trong cộng đồng cũng đang ngày càng tiến triển xấu về tỉ lệ vi khuẩn đề kháng thuốc, đặc biệt ở những nước có tỉ lệ lưu hành cao của bệnh như các quốc gia Châu Á-Thái Bình Dương (Việt Nam, Campuchia, Singapo và Philippin). Điều này đặt gánh nặng về điều trị cũng như chi phí y tế cho các quốc gia này, nơi mà sự tiếp cận chăm sóc y tế tối ưu còn nhiều hạn chế.
Khi nói về bệnh sinh nhiễm trùng hô hấp trên, đặc biệt là viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), Streptococcus pneumoniae và Haemo-philus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở các quốc gia Châu Á-Thái Bình Dương, trong đó có những dòng thuộc hai chủng vi khuẩn trên có tỉ lệ đề kháng cao hơn đáng kể ở khu vực này so với những khu vực khác trên thế giới.
Theo số liệu được báo cáo tại Việt Nam 2016 – 2018 (SOAR) gồm S.pneumoniae và H.influenza, chủ yếu từ bệnh viện ở miền Nam Việt Nam (bao gồm bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nguyễn Tri Phương, theo khảo sát) cho thấy:
Tại Việt Nam, từ 161 chủng phế cầu thu được từ mẫu bệnh phẩm chủ yếu từ đối tượng trẻ em (≤ 12 tuổi): độ nhạy cảm chỉ đạt được mức độ cao trên 90% (từ 90,1 đến 93,2%) nhạy cảm với levofloxacin và moxifloxacin ở mọi điểm gãy. 72,1% các chủng S.penumiae nhạy cảm đối với amoxicillin và clavulanic acid.
Bên cạnh đó, giữa 89 chủng H.influenza, độ nhạy cảm với các kháng sinh dao động khá đáng kể. Đáng chú ý là độ nhạy cảm đối với các kháng sinh nhóm fluoroquinolon chỉ từ 37,1 – 38,2%. Độ nhạy cảm thấp nhất có thể thấy đối với ampicillin và trimethoprim/ sulfamethoxazol (dưới 11,2% theo mọi điểm gãy).
Tỉ lệ nhạy cảm và đề kháng của S.pneumoniae và H.influenza đối với các loại kháng sinh theo tiêu chuẩn EUCAST được trình bày theo bảng 2 bên dưới.
Tình hình đề kháng cùng với việc đặt ra nhiều điểm gãy khác nhau theo các nghiên cứu đặt ra thách thức rất lớn trong việc điều trị nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng. Từ kết quả trên, có thể thấy tại Việt Nam giữa các nhóm kháng sinh, S.penumoniae có độ nhạy cao nhất đối với nhóm fluoroquinolon, nhưng độ nhạy này thấp hơn đáng kể ở H.influenza và báo động tình trạng đề kháng đang tăng lên trong tương lai.
Ngược lại, đối với penicillin, amoxicllin và amoxicllin/clavulanic của S.penumanie cho thấy sự đề kháng cao, trong khi nhạy cảm (thứ 2) ở H.influenza. Đối với các cephalosporin đường uống, tỉ lệ đề kháng của hai loại vi khuẩn ở mức độ trung bình, có sự khác biệt giữa các thuốc trong nhóm. Trong khi độ nhạy cảm của ceftriaxon dạng tiêm tĩnh mạch, đặc biệt ở liều cao đạt tỉ lệ 89,4% (S.pneumoniae) và 100% (H.influenza); tỉ lệ nhạy cảm ở cefaclor đường uống thấp nhất (0,0%).
Trước tình hình đề kháng thuốc diễn ra ngày càng phức tạp trên cả các chủng vi khuẩn gây bệnh ở cộng đồng và bệnh viện; các bác sĩ điều trị lâm sàng cần thận trọng khi sử dụng kháng sinh trong điều trị, theo dõi tình hình đề kháng thuốc tại đơn vị cũng như tuân thủ chặt chẽ việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đúng nguyên tắc, ưu tiên định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trong các nhiễm trùng nặng để xuống thang kháng sinh hợp lý; ứng dụng các chiến lược sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, sử dụng kháng sinh đủ thời gian gian, tránh kéo dài thời gian treo cũng như rất thận trọng khi sử dụng kháng sinh trong danh mục thuốc cần ưu tiên quản lý theo quyết định số 5631/QĐ-BYT ban hành ngày 31/12/2020, tóm tắt tại Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT (http://www.bvdhydcantho.com/detail_article.aspx?id=282)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp
2. Torumkuney D, Van PH, Thinh LQ et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2016-18 in Vietnam, Cambodia, Singapore and the Philippines: data based on CLSI, EUCAST (dose-specific) and pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) breakpoints. Antimicrob Chemother. 2020 Apr 1;75
3. https://academic.oup.com/jac/article/75/Supplement_1/i19/5824466