TẦN SUẤT BỆNH TIM MẠCH
Những bệnh nhân có bệnh nền tim mạch chuyển hóa dễ nhiễm COVID-19 và có tỉ lệ tử vong cao hơn. Một phân tích gộp của 6 nghiên cứu với 1 527 bệnh nhân COVID-19 khảo sát tần suất bệnh tim mạch cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp, bệnh tim và mạch máu não và đái tháo đường lần lượt là 17,1%, 16,4% và 9,7%. Bệnh nhân cần nhập Khoa Hồi sức tích cực (ICU) thường có các bệnh đồng mắc này hơn so với những BN không cần nhập ICU. Phân tích trên 44 672 BN COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc cũng có thấy tăng nguy cơ tử vong ở người bị bệnh tim mạch (10,5%), đái tháo đường (7,3%), tăng huyết áp (6,0%).
PHẢN ỨNG VIÊM
Nhiễm trùng bình thường đã là yếu tố khởi phát đợt cấp của nhiều bệnh cảnh trong đó có suy tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim. Phản ứng viêm góp phần làm cho các mảng xơ vữa trở nên không ổn định và có thể khởi phát hội chứng vành cấp. Bệnh nhân nhiễm trùng có trạng thái cường giao cảm dễ tăng nhịp tim dễ có rối loạn nhịp nhanh và suy tim mất bù cấp. Trong những bệnh nhân bị COVID 19 thể nặng, tình trạng đáp ứng viêm hệ thống rất mạnh được ghi nhận (nhiều bệnh nhân có biểu hiện hội chứng bão cytokin) và có thể làm giảm co bóp cơ tim và giãn mạch hệ thống.
Ở chiều ngược lại, bệnh nhân có bệnh tim mạch nền cũng dễ bị nhiễm trùng hơn người khỏe mạnh do các bệnh lý nền như đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch. Thuốc trị COVID-19 ngoài ra cũng có những tác động không mong muốn lên hệ tim mạch.
COVID VÀ CÁC BIOMAKER
Troponin tăng động học và tổn thương cơ tim cấp rất thường gặp ở bệnh nhân có suy hô cấp cấp tiến triển và liên quan tới độ nặng của bệnh. Troponin Ths tăng gặp trong khá nhiều bệnh nhân COVID 19. Một báo cáo cho thấy nồng độ Troponin I siêu nhạy tăng ở trên 50% những ca tử vong do COVID. Cơ chế gây tăng troponin chưa rõ tuy nhiên có thể xem là do viêm cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim type 1 do nhiễm trùng gây nứt vỡ mảng xơ vưa hoặc nhồi máu cơ tim type 2 do tăng nhu cầu oxy cơ tim. Điểm cần chú ý là tăng men tim động học là chưa đủ để khẳng định có nhồi máu cơ tim cấp mà cần đánh giá lâm sàng và dấu hiệu của thiếu máu cơ tim. BNP cũng được ghi nhận tăng ở bệnh nhân COVID do tăng stress cơ tim dù không có tăng áp lực đổ đầy và suy tim trên lâm sàng. Do đó tăng BNP đơn thuần không nên là dữ kiện duy nhất để đưa ra quyết định xử trí suy tim trên bệnh nhân COVID 19. Hiện tại các hướng dẫn cho thấy không cho thường quy mà chỉ thử troponin và BNP ở những bệnh nhân COVID có nghi ngờ hội nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim. Các thủ thuật như siêu âm tim hay chụp mạch vành ở những bệnh nhân có tăng các Bio Marker nên được cân nhắc kĩ nếu thực sự có thể làm tăng giá trị chẩn đoán sau khi thực hiện test.
COVID 19 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP
Chaomin Wu và cộng sự đã chỉ ra tỉ số nguy cơ (HR) tử vong và hội chứng suy hô hấp cấp tính của tăng huyết áp lần lượt là 1,7 và 1,82 khi phân tích trên 201 bệnh nhân mắc COVID-19. Fei Zhou và cộng sự khi phân tích trên 191 bệnh nhân mắc COVID-19 đã cho thấy tỉ số nguy cơ tử vong nội viện của tăng huyết áp là 3,05. Ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron là thuốc điều trị đầu tay trong hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp. Có sự liên quan giữa enzym chuyển angiotensin 2 (ACE2) với virus SARS-CoV-2 khi ACE2 đã được chứng minh là một đồng thụ thể cho sự xâm nhập của virus SARS-CoV-2 và có bằng chứng cho thấy enzym này có vai trò kéo dài thời gian gây bệnh trong bệnh sinh của COVID-19. Một số ý kiến cho rằng ACEI và ARB làm tăng gấp đôi mức độ nghiêm trọng và tỉ lệ tử vong của COVID-19. Về vấn đề này Hội đồng về Tăng huyết áp của Hội Tim mạch Châu Âu (Council on Hypertension of the European Society of Cardiology), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) đã đưa ra khuyến cáo các bác sĩ và bệnh nhân nên tiếp tục điều trị tăng huyết áp bằng liệu pháp thông thường do không có bằng chứng lâm sàng hay khoa học nào cho thấy nên ngừng điều trị bằng ACEI hoặc ARB do mắc COVID-19.
COVID -10 VÀ TỔN THƯƠNG CƠ TIM CẤP
Tổn thương cơ tim cấp được định nghĩa theo Định nghĩa Phổ quát về Nhồi máu Cơ tim lần IV 2018 là tăng trên 99th bách phân vị của Troponin T hoặc I trên ngưỡng dao động 20%. Tăng nồng độ troponin huyết tương được mô tả ở nhiều bệnh nhân nhiễm COVID-19 . Có tới 59% bệnh nhân tử vong và 22% bệnh nhân nhập ICU có tổn thương cơ tim cấp. Tuy có nhiều yếu tố gây nhiễu như suy thận, nhiễm trùng nhưng điều này vẫn cho thấy tổn thương cơ tim là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân bị COVID -19. Viêm và tổn thương cơ tim cũng được báo cáo ở BN COVID-19. Trong số 68 bệnh nhân tử vong trong một báo cáo loạt ca gồm 150 BN COVID-19 thì có 7% là do viêm cơ tim gây suy tuần hoàn và 33% các trường hợp viêm cơ tim cấp có thể đóng vai trò góp phần đưa đến tử vong. Đáp ứng viêm mạnh mẽ và những thay đổi huyết động đi kèm với bệnh nặng có thể gây nên một mối nguy hiểm cho việc bong các mảng xơ vữa ở bệnh nhân . Bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp có nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp sau cúm và sau các bệnh siêu vi không phải cúm bao gồm cả những chủng coronavirus khác. Sự xuất hiện của các quy trình điều trị bệnh nhân COVID-19 có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) gợi ý rằng bối cảnh lâm sàng kết hợp như vậy là rất có thể xảy ra. Ngoài ra cũng ghi nhận đơn lẻ 1 vài trường hợp bệnh nhân có biểu hiện nhồi máu cơ tim rõ trên điện tim và lâm sàng nhưng chụp mạch vành bình thường, sau đó xét nghiệm lại phát hiện dương tính với COVID-19.
COVID -19 VÀ CAN THIỆP TIM MẠCH
Bệnh nhân can thiệp chương trình hiện nay ở Mỹ đang được khuyến cáo trì hoãn nếu có thể để dự phòng các nguồn lực y tế cho tình huống khẩn cấp. Những bệnh nhân có nguy cơ nằm viện lâu ngày (>2 ngày) sau can thiệp cũng được khuyến cáo trì hoãn trong thời điểm dịch. Một vài ví dụ bệnh nhân can thiệp có thể trì hoãn như: đau thắt ngực ổn định, đau cách hồi do hẹp động mạch chi dưới mạn, đóng lỗ bầu dục. Bệnh nhân COVID 19 bị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và lâm sàng ổn định có thể cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu không thể đảm bảo chống lây nhiễm cho ekip can thiệp hoặc khi kết quả test chưa thể có trước thủ thuật. Cần tiên lượng được những tình huống bệnh nhân có thể bị nôn ói (nhồi máu thành dưới) hoặc cần cấp cứu hồi sinh tim phổi (nhồi máu diện rộng) để có những biện pháp dự phòng phù hợp. Sau thủ thuật cần khử trùng khu vực cathlab. Đối với bệnh nhân NSTEMI đa số các xét nghiệm COVID 19 đều sẽ có kết quả trước thủ thuật. Việc điều trị bảo tồn hay can thiệp nên được cân nhắc kĩ trên những bệnh nhân này vì có nhiều bệnh nhân COVID có tổn thương cơ tim cấp và gây bệnh cảnh nhồi máu cơ tim type 2. Do đó cần phân biệt rõ nhồi máu cơ tim type 2 hay type 1 để có hướng xử trí thích hợp. Bệnh nhân NSTEMI có lâm sàng không ổn định có thể xử trí như tình huống STEMI cần can thiệp.
COVID 19 VÀ BỆNH HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH
Bệnh nhân COVID-19 thường có nguy cơ tăng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (VTE). Tăng nồng độ D-dimer (>1g/L) có liên quan chặt chẽ với tử vong nội. Nồng độ D-dimer cao hơn đáng kể và có đến 71,4% BN tử vong có đủ tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) . Ở những BN COVID-19 nguy ngập và có diễn tiến lâm sàng xấu hơn như giảm oxy máu hoặc huyết động không ổn định thì cần phải đánh giá thêm bệnh lý huyết khối thuyên tắc. Cho đến hiện tại, chúng ta vẫn chưa biết chế độ phòng ngừa huyết khối thuyên tắc nào là tối ưu ở BN COVID-19 nặng. Vì lý do đó nên chúng ta cần phải tuân thủ các khuyến cáo sẵn có đang được sử dụng . Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn, kèm hoặc không kèm các biện pháp cơ học, được khuyến cáo ở BN COVID-19 nặng nhập viện để tránh tương tác thuốc kháng đông uống với thuốc kháng Virus.
COVID 19 VÀ RỐI LOẠN NHỊP TIM
Rối loạn nhịp tim là một biểu hiện tim mạch thường gặp trong nhiễm COVID-19. Mặc dù không đặc hiệu nhưng triệu chứng đánh trống ngực có thể là triệu chứng bệnh trong lần đầu thăm khám ở 7,3% trường hợp trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 137 BN nhập viện do COVID-19. Ở BN COVID-19 nhập viện rối loạn nhịp được ghi nhận ở 16,7% trong một NC đoàn hệ gồm 138 BN Trung Quốc và thường gặp hơn ở BN nhập ICU so với BN không nhập ICU . Giảm oxy, cường giao cảm, stress cấp, viêm nhiễm làm tăng nguy cơ bị rối loạn nhịp nhanh trong khi tổn thương cơ tim cấp có thể ảnh hưởng đến bộ máy tạo nhịp và hệ thống dẫn truyền. Loạn nhịp nhanh ác tính xuất hiện kèm với tăng troponin có thể cảnh báo nguy cơ viêm cơ tim cấp. Bệnh nhân có rối loạn nhịp ổn định nên hạn chế nhập viện và chuyển sang tư vấn từ xa hoặc dùng các thiết bị theo dõi điện tâm đồ tại nhà như holter ecg 24h hoặc thiết bị theo dõi điện tim từ xa. Những thủ thuật khẩn cấp có thể được thực hiện sau khi đã cân nhắc lợi-hại như:cắt đốt nhịp nhanh thất trị bão điện thế, cắt đốt nhịp nhanh trên thất có rối loạn huyết động trơ với thuốc chống loạn nhịp và sốc điện chuyển nhịp, cắt đốt hội chứng WPW hoặc rung nhĩ có rối loạn huyết động hoặc ngất, đặt máy tạo nhịp điều trị nhịp chậm có ảnh hưởng huyết động, sửa dây máy tạo nhịp hết chức năng hoặc máy ICD có sốc điện không phù hợp, suy tim nặng cần đặt máy CRT, sốc điện chuyển nhịp trong cấp cứu ngưng tim hoặc nhịp nhanh có rối loạn huyết động. Thuốc điều trị COVID như hydroxychloroquine-azithromycin tăng nguy cơ nhanh thất do gây QTc dài do đó cần đánh giá nguy cơ qua thang điểm Tisdale để có hướng theo dõi khi sử dụng thuốc. Bệnh nhân có ngất hoặc hồi hộp sau khi dùng thuốc trị COVID cần được nghi ngờ có các biến chứng rối loạn nhịp do thuốc.
Tài liệu tham khảo
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Journal of American College of Cardiology. Accepted and Published online March 17th 2020. JAC 27204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031
2. Guatret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J of Antimi Agents. DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
3. Patel AB, Verma A. COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: What Is the Evidence? JAMA. Published online March 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4812
4. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry TD, Sherwood MW, Young MN, Davidson LJ, Kadavath S, Mahmud E, Kirtane AJ, from the American College of Cardiology’s (ACC) Interventional Council and the Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI), Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.
KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP - THẦN KINH