Chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống là bước giảm nhẹ chế độ kháng sinh khi có liệu trình điều trị đạt hiệu quả. Bước chuyển này đã được nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và cơ sở chăm sóc y tế và là một trong những chiến lược tiếp cận quan trọng được chuyên trách bởi dược sĩ lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng tại Việt Nam và trên thế giới hiện nay.  

1.      Cơ sở lý thuyết

1.1. Mở đầu

Chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống là bước giảm nhẹ chế độ kháng sinh khi có liệu trình điều trị đạt hiệu quả. Bước chuyển này đã được nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và cơ sở chăm sóc y tế và là một trong những chiến lược tiếp cận quan trọng được chuyên trách bởi dược sĩ lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng tại Việt Nam và trên thế giới hiện nay.  

1.2. Thực trạng về sử dụng kháng sinh đường tiêm tại bệnh viện hiện nay

Trên lâm sàng, đa số những bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính dẫn đến các rối loạn sinh lý-bệnh lý được điều trị nối trú tại bệnh viện đều được khởi đầu bởi kháng sinh đường tĩnh mạch nhằm đáp ứng, cải thiện lâm sàng nhanh, mạnh ngay từ phác đồ khởi đầu.

Từ những năm 1950, kháng sinh đường tĩnh mạch luôn được xem là lựa chọn ưu tiên và tối ưu cho nhiễm trùng điều trị tại bệnh viện. Sự ra đời của các phương tiện đưa thuốc như catheter tĩnh mạch góp phần giúp cho việc đưa thuốc đường tĩnh mạch được ổn định và hơn. Trong suốt khoảng thời gian dài, quan điểm về lợi ích một liệu trình kháng sinh xuyên suốt bằng đường tĩnh mạch được áp dụng trên thực hành lâm sàng trên thế giới, ngay cả khi có các kháng sinh mới đường uống, phổ rộng và có sinh khả dụng cao ra đời và có hiệu quả invitro tương đương với kháng sinh tiêm. Có quan điểm rằng ngay cả khi có khuyến cáo dùng đường uống nghe có vẻ “khoa học” hay được ủng hộ bởi những thử nghiệm thì sự băn khoăn vẫn tiềm ẩn vì đó không phải là phương thức được hầu hết giới y khoa khi ấy đồng thuận.

Những thập niên cuối thế kỷ XX cho thấy tính hiệu quả của kháng sinh đường uống ngày càng được quan tâm, khi ngày càng nhiều những các kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao ra đời, với các dạng bào chế phù hợp với nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân, giá thành thấp (so với đường tiêm) và ngày càng dễ tiếp cận với nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Cùng với sự phát triển kháng sinh đường uống, lí do quan trọng thứ hai là sự lo ngại về các biến cố bất lợi xảy ra do sử dụng kháng sinh đường tiêm (như viêm tĩnh mạch huyết khổi, truyền thừa dịch), nhu cầu nâng cao chất lượng chăm sóc dược, cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân cũng như tiết kiệm chi phí trong điều trị cho bệnh nhân và bệnh viện. Áp lực về kinh tế ý tế đã và đang thay đổi dần thói quen trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là với các kháng sinh đường tiêm. Do đó, các thử nghiệm lâm sàng về tính hiệu quả, an toàn, chi phí của các phác đồ kháng sinh đường uống ngay từ đầu hoặc nối tiếp theo sau một liệu trình tiêm tĩnh mạch ngắn ngày được thực hiện ngày càng nhiều trên nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác nhau trên thế giới.

Hình 1.1. Xu hướng xây dựng liệu trình kháng sinh trong điều trị nội trú hiện nay

Lựa chọn đường dùng phù hợp là một phần quan trọng trong sử dụng kháng sinh trên thực hành lâm sàng. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, kháng sinh tĩnh mạch chỉ nên được lựa chọn cho những trường hợp nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng hay các nhiễm trùng mô sâu, hoặc trong trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc có các rối loạn chức năng đường tiêu hóa dẫn đến hấp thu kém. Thực tế, các kháng sinh tĩnh mạch vẫn đang được sử dụng quá mức tại nhiều bệnh viện do quan điểm điều trị truyền thống, ngay cả khi kháng sinh đường uống là sẵn có và có thể thay thế điều trị cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Sevinc và cộng sự, 40% bệnh nhân điều trị nội trú khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển đổi sang đường uống sau 2-3 ngày điều trị. Tuy nhiên, việc thực hành chuyển đổi vẫn chưa được thực hiện thường quy và có hiệu quả tại nhiều bệnh viện, dẫn đến 60-75% những bệnh nhân đủ điều kiện không được chuyển đổi sang đường uống, gia tăng gánh nặng về cả phương diện y tế và kinh tế. Ngoài ra, cần lưu ý rằng kéo dài sử dụng các kháng sinh phổ rộng theo đường tĩnh mạch cũng là điều kiện thúc đẩy gia tăng áp lực chọn lọc chủng đề kháng và là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm trùng đa kháng tại bệnh viện. 

1.3. Lợi ích của việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống

1.3.1.  Đảm bảo hiệu quả điều trị trên lâm sàng

Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng ngày càng chứng tỏ vai trò của kháng sinh đường uống trong điều trị các nhiễm trùng nặng. Các nghiên cứu này chỉ ra hiệu quả điều trị, kết cục lâm sàng là tương đương khi dùng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch ngắn ngày nối tiếp bởi kháng sinh đường uống phù hợp so với phác đồ kháng sinh tĩnh mạch trong suốt liệu trình trong nhiều bệnh lý.

-       Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viện.

-       Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

-       Nhiễm trùng da và mô mềm.

-       Nhiễm trùng huyết gây ra bởi vi khuẩn gram âm.

-       Nhiễm trùng có biến chứng của đường tiết niệu và vùng ổ bụng.

Các fluoroquinolon đường uống thế hệ mới cho hiệu quả tương đương so với cephalosporin thế hệ III (không hoặc có kết hợp với aminoglycosid) đường tĩnh mạch, đặc biệt trên những bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh mạn tính điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viện điều trị nội trú. Kết quả tương tự cũng thu được khi so sánh ở những bệnh nhân viêm mô bào hay nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường không biến chứng do Streptococci hay Staphylococci. Co-trimoxazol đường uống cũng chứng minh hiệu quả trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.2.  Giảm tác dụng không mong muốn

Việc chuyển đổi sớm kháng sinh từ đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống giúp bệnh nhân giảm được nguy cơ gặp phải các biến cố bất lợi khác nhau liên quan đến đường tiêm. Trước hết, việc duy trì kéo dài đường tĩnh mạch gây tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến các dụng cụ can thiệp khi tiêm như kim luồn, catheter. Nhiễm trùng liên quan đến catheter thường gặp các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc. Do đó, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng gánh nặng tài chính trong điều trị.

Bên cạnh đó, khi sử dụng kháng đường tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân có thể gặp một số biến cố bất lợi do thuốc đường tiêm như viêm tắc huyết khối tĩnh mạch, (điển hình là ciprofloxacin, levofloxacin và teicoplanin). Bệnh nhân có biểu hiện đau, ngứa và nổi mẫn đỏ dọc theo ven truyền nhưng phản ứng thường tự cải thiện khi kết thúc tiêm truyền. Nguy cơ này tăng lên nếu bệnh nhân được truyền nhanh hơn so với khuyến cáo (thường gặp khi truyền dưới 30 phút) và truyền vào các tĩnh mạch nhỏ. Với những bệnh nhân đã có biểu hiện phản ứng mạch tại vị trí tiêm, nên cân nhắc chuyển ngay sang đường uống khi điều kiện lâm sàng cho phép để hoàn thành liệu trình điều trị.

Ngoài ra, việc chuyển đổi sớm sang đường uống còn góp phần giảm nguy cơ thừa dịch trên những bệnh nhân nặng, nhất là trong trường hợp có rối loạn chức năng thận, rối loạn điện giải hoặc bệnh nhân tim mạch.

Hình 1.2. Hình ảnh lâm sàng viêm tắc tĩnh mạch huyết khối do ciprofloxacin. Nguồn: The journal of pediatrics (2018)

1.3.3.   Rút ngắn thời gian dùng kháng sinh tiêm, giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và có thể được xuất viện sớm

Trên quan điểm chăm sóc dược, quá trình dùng thuốc không chỉ quan tâm đến hiệu quả lâm sàng mà còn cần mang lại cho bệnh nhân cảm giác thoải mái nhất nếu có thể. Do đó, rút ngắn thời gian dùng kháng sinh đường tiêm khi đảm bảo các điều kiện là cần thiết để cải thiện sự thoải mái cho bệnh nhân và giúp bệnh nhân sớm quay lại sinh hoạt bình thường và xuất viện. Các thử nghiệm lâm sàng chỉ ra tỉ lệ hài lòng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi sớm từ đường tĩnh mạch sang kháng sinh đường uống so với nhóm được điều trị bằng phác đồ hoàn toàn bằng kháng sinh tĩnh mạch.

Ngoài ra, rút ngắn thời gian nằm viện cũng góp phần giúp bệnh nhân giảm gánh nặng về chi phí điều trị bao gồm chi phí dùng thuốc, khám bệnh, ngày giường và các dịch vụ chăm sóc y tế khác. Điều này góp phần làm tăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

1.3.4. Giảm thiểu gánh nặng công việc và sai sót của nhân viên y tế bệnh viện trong sử dụng thuốc

Việc giảm sử dụng kháng sinh tiêm trên thực hành lâm sàng giúp rút ngắn thời gian chuẩn bị thuốc của dược sĩ (tính liều, pha tiêm với các thuốc tiêm dạng bột hoặc pha dung dịch tiêm truyền), điều dưỡng (lĩnh thuốc, thực hiện thao tác tiêm). Nhờ giảm khối lượng công việc, tần suất sai sót trong y khoa nói chung, trong sử dụng kháng sinh nói riêng, cũng có thể giảm. Theo nghiên cứu của Sutherland và cộng sự, sai sót thuốc liên quan đến đường tiêm chiếm khoảng 10,1%, chủ yếu là sai sót về tốc độ truyền và thời điểm truyền. Đối với kháng sinh, hai yếu tố này ngoài ảnh hưởng đến hiệu quả diệt khuẩn còn liên quan đến tăng các các nguy cơ phản ứng có hại của thuốc (viêm tắc tĩnh mạch, sốc phản vệ). 

1.3.5.  Giảm thiểu các chi phí liên quan sử dụng kháng sinh đường tiêm

Hầu hết các kháng sinh đường uống đang lưu hành trên thị trường có chi phí thấp hơn so với dạng đường tiêm tương ứng. Vì vậy việc chuyển đổi sớm sang đường tiêm giúp cả bệnh nhân và bệnh viện tiết kiệm đáng kể chi phí kháng sinh, đặc biệt là các thuốc biệt dược gốc. Theo nghiên cứu của Paladino và cộng sự, việc chuyển đổi sớm ciprofloxacin từ đường tiêm sang uống sau 3 ngày điều trị giúp tiết kiệm trung bình $300 mỗi bệnh nhân nhưng không làm giảm hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Fishman và cộng sự cho thấy trong vòng 1 năm đầu thực hiện chương trình quản lý kháng sinh, chi phí kháng sinh giảm $50,000 bởi can thiệp của nhóm dược sĩ tư vấn cho các bác sĩ chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống khi đáp ứng điều kiện.

Không chỉ như vậy, việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang uống còn làm giảm đáng kể các chi phí “ẩn” bao gồm chi phí ngày giường, số lượng nhân viên chăm sóc y tế cần thiết cho một bệnh nhân cũng như chi phí cho vật tư y tế tiêu hao như kim tiêm, bơm tiêm, catheter và các thiết bị đưa thuốc đường tiêm khác.

1.4. Điều kiện chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang uống

1.4.1. Tiêu chuẩn chuyển đổi ở người lớn

Một trong những rào cản lớn trong việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống là sự sẵn có kháng sinh phù hợp để chuyển đổi và nguy cơ đợt nhiễm trùng tái phát sau khi chuyển đổi. Các phác đồ theo kinh nghiệm hiện nay khuyến cáo xem xét chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống sau liệu trình ngắn 48 – 72 giờ kháng sinh đường tiêm và bệnh nhân phải đáp ứng cải thiện lâm sàng tại bảng 1.1.

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chuyển đổi kháng sinh từ tiêm sang uống 

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, các tiêu chí về cải thiện lâm sàng để đánh giá khả năng chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống có những lưu ý riêng. Chẳng hạn trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, bệnh nhân đáp ứng lâm sàng cần thỏa mãn những đặc điểm sau:

-  Nhiệt độ ≤ 37,8⁰C

-  Nhịp tim ≤ 100 lần/phút

-  Nhịp thở ≤ 24 lần/phút

-  Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg

-  Bão hòa oxy máu động mạch (SaO₂) ≥ 90 hoặc PO₂ ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng

-  Có khả năng ăn uống

-  Sức khỏe tâm thần bình thường

Trên bệnh nhân giảm bạch cầu, bệnh nhân đạt đáp ứng lâm sàng phải hết sốt (nhiệt độ < 38⁰C), cấy máu âm tính và điểm qSOFA ≤ 2 (không biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng huyết). 

Bảng 1.2. Đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết