1. Ca lâm sàng
Người bệnh nam, 86 tuổi, nhập viện trong tình trạng viêm phổi nặng, có loét tì đè vùng cùng cụt, nhiễm khuẩn huyết. Tiền sử ghi nhận người bệnh từng đột quỵ nhồi máu não, di chứng yếu liệt nửa người, nằm lâu ngày.
Các kháng sinh trước khi có kết quả cấy: piperacillin/tazobactam, vancomycin, meropenem và amikacin. Ở ngày 10, người bệnh có cải thiện lâm sàng một phần, thỉnh thoảng sốt nhẹ 37,5-380C một lần trong ngày.
Kết quả cấy dịch tiết phổi phân lập được Pseudomonas aeruginosa, kháng với hầu hết các kháng sinh thông thường, chỉ còn nhạy cảm với kháng sinh Amikacin (S) và trung gian với Colistin (I).
Phác đồ điều trị được chỉ định sau hội chẩn khi có kết quả kháng sinh đồ (ngày 10) gồm Meropenem 2g mỗi 8 giờ và Colistin 4 triệu IU mỗi 12 giờ.
Tuy nhiên, sau 3 ngày điều trị, người bệnh có tình trạng sốt cao 39°C 2-3 lần/ngày, tuy nhiên không kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng tiến triển rõ ràng: WBC không tăng, PCT không tăng, không khó thở hay rối loạn huyết động. Chức năng thận của người bệnh giảm (CrCl 46 mL/phút).
Đặt vấn đề: có thể người bệnh đang sốt do thuốc, cụ thể là do Colistin (một trong các thuốc có nguy cơ gây sốt do phản ứng quá mẫn hoặc độc tính trực tiếp). Dược sĩ tư vấn cho bác sĩ điều trị xem xét đánh giá lại nguyên nhân sốt, xem xét ngừng Colistin nếu không còn chỉ định thiết yếu, đồng thời theo dõi đáp ứng chức năng thận và điều chỉnh liều theo diễn tiến lâm sàng. Thực tế, người bệnh có giảm mức độ và tần suất các đợt sốt trong ngày sau khi ngưng colistin.
Đây là một ví dụ điển hình cho thấy việc nhận biết sớm sốt do thuốc và tiếp cận xử trí kịp thời là vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Mẫu phiếu phân tích ca lâm sàng sốt nghi ngờ do colistin
(Nguồn: Đơn vị Dược lâm sàng – thông tin thuốc, Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ)
2. Tổng quan về sốt do thuốc
2.1. Định nghĩa:
Sốt do thuốc là một phản ứng bất lợi của thuốc (ADR), biểu hiện bằng sự tăng thân nhiệt không giải thích được bởi các nguyên nhân khác như nhiễm trùng, ung thư hay bệnh tự miễn. Sốt thường xuất hiện sau khi bắt đầu sử dụng thuốc và giảm nhanh chóng sau khi ngừng thuốc nghi ngờ. Đây là một chẩn đoán loại trừ, thường được xem xét khi không tìm thấy nguyên nhân sốt rõ ràng khác .
2.2. Cơ chế sinh bệnh:
Sốt do thuốc có thể phát sinh qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm:
- Phản ứng quá mẫn: Là cơ chế phổ biến nhất, thường xảy ra sau 7–10 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc và có thể tái xuất hiện nhanh chóng nếu thuốc được sử dụng lại .
- Tác động dược lý trực tiếp: Một số thuốc có thể gây sốt thông qua tác động trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt hoặc gây giải phóng các chất gây sốt nội sinh.
- Phản ứng miễn dịch: Một số trường hợp sốt do thuốc liên quan đến phản ứng miễn dịch tế bào hoặc dịch thể, dẫn đến viêm hoặc tổn thương mô.
2.3. Tần suất:
Mặc dù sốt do thuốc thường bị chẩn đoán nhầm, một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tỷ lệ sốt do thuốc trong các trường hợp sốt bệnh viện là khoảng 3% .
2.4. Đặc điểm lâm sàng:
Sốt do thuốc thường không đi kèm với các triệu chứng đặc hiệu, nhưng có thể có các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán như:
- Sốt kéo dài: Không đáp ứng với kháng sinh, không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng rõ ràng.
- Tăng bạch cầu ái toan: Có thể xuất hiện trong một số trường hợp.
- Tăng men gan: Gợi ý tổn thương gan do thuốc.
- Ban da: Có thể xuất hiện nhưng không đặc hiệu.
2.5. Chẩn đoán:
Chẩn đoán sốt do thuốc chủ yếu dựa trên loại trừ các nguyên nhân khác và quan sát sự cải thiện sau khi ngừng thuốc nghi ngờ. Việc tái sử dụng thuốc có thể xác nhận chẩn đoán nếu sốt tái xuất hiện, nhưng cần thận trọng do nguy cơ phản ứng nghiêm trọng hơn .
2.6. Một số yếu tố nguy cơ sốt do thuốc cần chú ý
Sốt do thuốc là một phản ứng bất lợi không mong muốn, thường khó chẩn đoán do triệu chứng không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiến triển. Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ có thể giúp lâm sàng nghi ngờ và phát hiện sớm tình trạng này.
2.6.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân
- Giới tính nữ: tỷ lệ nữ giới có nguy cơ cao hơn nam giới mắc sốt do thuốc
- Tuổi trẻ: người bệnh trẻ tuổi có thể có nguy cơ cao hơn phát triển sốt do thuốc, như được ghi nhận trong các trường hợp liên quan đến carboplatin.
- Tiền sử dị ứng thuốc: người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc có nguy cơ cao hơn phát triển sốt do thuốc.
2.6.2. Đặc điểm liên quan đến thuốc
- Loại thuốc: Một số nhóm thuốc có nguy cơ cao gây sốt do thuốc, bao gồm:
+ Kháng sinh: Đặc biệt là β-lactam như penicillin, cephalosporin, carbapenem; vancomycin, colistin…
+ Thuốc chống lao: Rifampin, isoniazid.
+ Thuốc chống co giật: Phenytoin.
+ Thuốc tim mạch: Methyldopa, quinidine, procainamide.
+ Thuốc chống động kinh và tâm thần: Lamotrigine, các thuốc chống loạn thần.
- Liều lượng và thời gian sử dụng: Sử dụng liều cao hoặc kéo dài có thể tăng nguy cơ sốt do thuốc.
2.6.3. Yếu tố liên quan đến điều trị
- Tăng liều nhanh: Việc tăng liều nhanh, như trong trường hợp clozapine, có thể làm tăng nguy cơ sốt do thuốc.
- Sử dụng đồng thời nhiều thuốc: Dùng nhiều thuốc cùng lúc, đặc biệt là các thuốc có nguy cơ cao, có thể tăng nguy cơ phản ứng bất lợi.
- Người bệnh có bệnh lý nền: Người bệnh có các bệnh lý nền như suy gan, suy thận, hoặc rối loạn miễn dịch có thể có nguy cơ cao hơn.
Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ này có thể giúp lâm sàng nghi ngờ và chẩn đoán sớm sốt do thuốc, từ đó đưa ra các quyết định điều trị phù hợp.
2.7. Định hướng xử trí
2.7.1. Tạm ngưng thuốc nghi ngờ
- Ngưng ngay thuốc nghi ngờ: Khi nghi ngờ sốt do thuốc, cần ngưng ngay thuốc nghi ngờ nếu có thể. Việc này thường dẫn đến giảm sốt trong vòng 48–72 giờ.
- Theo dõi đáp ứng: Sau khi ngưng thuốc, cần theo dõi nhiệt độ và các triệu chứng liên quan để đánh giá đáp ứng.
2.7.2. Điều trị hổ trợ
- Hạ sốt: Sử dụng thuốc hạ sốt như paracetamol để giảm triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần thận trọng với liều lượng và thời gian sử dụng để tránh tác dụng không mong muốn.
- Chăm sóc hỗ trợ: Đảm bảo người bệnh được nghỉ ngơi đầy đủ, cung cấp đủ nước và dinh dưỡng hợp lý.
2.7.3. Đánh giá lại điều trị
- Xem xét lại phác đồ điều trị: Đánh giá lại toàn bộ phác đồ điều trị để xác định thuốc nào có thể là nguyên nhân gây sốt và tìm kiếm các lựa chọn thay thế nếu cần thiết.
- Trong các trường hợp phức tạp, nên tham khảo ý kiến của dược lâm sàng hoặc bác sĩ chuyên khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng để có hướng xử trí phù hợp.
2.7.4. Tái sử dụng thuốc
- Thận trọng: Việc tái sử dụng thuốc nghi ngờ chỉ nên thực hiện khi không có lựa chọn thay thế và cần thiết cho điều trị. Cần thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ và chuẩn bị sẵn sàng để xử trí các phản ứng bất lợi có thể xảy ra.
Trong ca lâm sàng được trình bày ở đầu bài, người bệnh có sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, trong bối cảnh đang sử dụng Meropenem và Colistin. Việc đặt giả thiết về sốt do thuốc và ngừng Colistin là cần thiết. Ngừng thuốc nghi ngờ là bước đầu tiên và quan trọng nhất để đánh giá liệu thuốc đó có phải là nguyên nhân gây sốt hay không. Kết quả lâm sàng cho thấy sốt cải thiện sau khi ngừng Colistin, củng cố giả thiết Colistin là nguyên nhân gây sốt. Việc theo dõi tần suất và mức độ sốt sau khi ngừng thuốc là một biện pháp đánh giá lâm sàng quan trọng để đánh giá liên quan giữa phản ứng bất lợi và thuốc. Việc không tái sử dụng Colistin sau khi ngừng thuốc là quyết định thận trọng trên cơ sở cân nhắc lợi ích – nguy cơ, trong đó diễn biến tình trạng lâm sàng của người bệnh là yếu tố quan trọng nhất cần được xem xét.
Thông điệp:
- Luôn nghĩ đến sốt do thuốc khi sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
- Ngừng thuốc nghi ngờ sớm, theo dõi đáp ứng trong 48–72h.
- Tham khảo ý kiến Dược lâm sàng nếu có nhiều thuốc nghi ngờ.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2022), Dược thư Quốc gia Việt Nam, chuyên luận colistin.
2. Someko, H., Okazaki, Y., Kuniyoshi, Y., Yoshida, A., Baba, K., Ijiri, A., & Tsujimoto, Y. (2024). Prevalence of Drug Fever among Cases of Nosocomial Fever: A Systematic Review and Meta-analysis. Internal medicine (Tokyo, Japan), 63(8), 1067–1074.
3. Someko, H., Kataoka, Y., & Obara, T. (2023). Drug fever: a narrative review. Annals of clinical epidemiology, 5(4), 95–106.
4. Maddock, K., & Connor, K. (2020). Drug Fever: A Patient Case Scenario and Review of the Evidence. AACN advanced critical care, 31(3), 233–238.
5. Walter, E., & Carraretto, M. (2015). Drug-induced hyperthermia in critical care. Journal of the Intensive Care Society, 16(4), 306–311.
6. Musselman, M. E., & Saely, S. (2013). Diagnosis and treatment of drug-induced hyperthermia. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 70(1), 34–42.
7. Oizumi, K., Onuma, K., Watanabe, A., & Motomiya, M. (1989). Clinical study of drug fever induced by parenteral administration of antibiotics. The Tohoku journal of experimental medicine, 159(1), 45–56.
8. Hanson M. A. (1991). Drug fever. Remember to consider it in diagnosis. Postgraduate medicine, 89(5), 167–173.
9. Mackowiak P. A. (1987). Drug fever: mechanisms, maxims and misconceptions. The American journal of the medical sciences, 294(4), 275–286.
10. Nigam, A., Kumari, A., Jain, R., & Batra, S. (2015). Colistin neurotoxicity: revisited. BMJ case reports, 2015, bcr2015210787.
ThS.DS.Nguyễn Thiên Vũ
DSCKI. Huỳnh Ngọc Hoàn Mỹ
Đơn vị Dược lâm sàng-thông tin thuốc – Khoa Dược