1. Một số khái niệm liên quan đến cảnh giác dược và an toàn thuốc
1.1. Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc
Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (adverse drug events, ADE) là bất kỳ vấn đề không mong muốn nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc, nhưng không nhất thiết phải có mối liên quan nhân quả với thuốc. ADE bao gồm các phản ứng có hại của thuốc (ADR), cũng như những biến cố do sai sót trong kê đơn, cấp phát, sử dụng, hoặc do giám sát không phù hợp.
Ví dụ: Người bệnh cao tuổi bị té ngã trong nhà vệ sinh, nhập viện vì gãy cổ xương đùi. Khi khai thác tiền sử, người bệnh khai bị buồn ngủ, lơ mơ; cách 2 ngày người bệnh có mua thuốc uống điều trị viêm mũi dị ứng, trong đó có clorpheniramin. Tuy chưa khẳng định chắc chắn là biến cố gây ra bởi clorpheniramin, nhưng có mối liên hệ thời gian hợp lý và cơ chế dược lý phù hợp.
1.2. Phản ứng có hại của thuốc
Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reaction, ADR) là phản ứng có hại, không mong muốn, xảy ra ở liều dùng thông thường của một thuốc khi phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý. ADR là một tập con của ADE và được xác định khi có mối quan hệ nhân quả rõ ràng hoặc khả nghi giữa thuốc và phản ứng xảy ra.
Ví dụ: Người bệnh xuất hiện ban đỏ toàn thân, kèm ngứa và sốt nhẹ sau 1 ngày điều trị viêm phổi cộng đồng theo chỉ định. Thuốc nghi ngờ là amoxicillin. Sau khi ngừng thuốc, các triệu chứng giảm nhanh trong vòng 48 giờ; người bệnh không sử dụng thêm thuốc mới nào, khẳng định mối liên quan nhân – quả chặt chẽ giữa amoxicillin và phản ứng da.
1.3. Dị ứng thuốc và phản vệ do thuốc
Dị ứng thuốc là một phản ứng quá mẫn của hệ thống miễn dịch đối với thuốc, xảy ra khi hệ thống miễn dịch nhận diện nhầm thuốc (hoặc chất chuyển hóa của thuốc) là một kháng nguyên lạ và khởi phát phản ứng đặc hiệu, thông qua các cơ chế miễn dịch typ I đến typ IV theo Gell & Coombs. Phản vệ là một phản ứng quá mẫn cấp tính, nặng, có thể đe dọa tính mạng, thường xảy ra vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên, trong đó thuốc là một nguyên nhân hàng đầu.
Ví dụ: Ban đỏ toàn thân sau khi dùng trimethoprim-sulfamethoxazole; tụt huyết áp, khó thở sau khi tiêm ceftriaxone.
1.4. Phản ứng có hại của thuốc phòng tránh được
Phản ứng có hại có thể phòng tránh được (preventable ADR, pADR) là những ADR có thể tránh được nếu việc sử dụng thuốc được thực hiện đúng cách, bao gồm lựa chọn thuốc phù hợp, liều dùng đúng, giám sát tác dụng phụ và tương tác thuốc. Các chiến lược phòng tránh được có thể bao gồm việc tập huấn nhân viên y tế, triển khai các hệ thống kiểm soát lâm sàng, xây dựng quy trình chuẩn trong sử dụng thuốc và đảm bảo tuân thủ các hướng dẫn điều trị.
Ví dụ: Suy thận cấp do dùng đồng thời vancomycin và aminoglycoside nhưng không theo dõi creatinin máu thường xuyên và/hoặc không thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu.
1.5. Sai sót trong sử dụng thuốc
Sai sót trong sử dụng thuốc là bất kỳ sai sót nào xảy ra trong quá trình kê đơn, cấp phát, chuẩn bị, sử dụng hoặc giám sát thuốc, bất kể thuốc có gây hại hay không. Sai sót thuốc có thể do con người, hệ thống hoặc quy trình không phù hợp. Cảnh giác dược đóng vai trò quan trọng trong phát hiện và ngăn ngừa sai sót.
Ví dụ: hội chứng người đỏ của vancomycin xảy ra do truyền tốc độ nhanh hoặc pha thuốc không đủ thể tích dung môi theo khuyến cáo. Sai sót này phản ánh một pADR, vì hội chứng người đỏ (Red man syndrome) không phải do dị ứng thật sự mà là phản ứng giả dị ứng do histamin, có thể hạn chế bằng cách pha đúng nồng độ và truyền với tốc độ không vượt quá 10 mg/phút theo khuyến cáo.
1.6. Cân bằng lợi ích-nguy cơ trong sử dụng thuốc
Cân bằng lợi ích-nguyên cơ là sự đánh giá giữa hiệu quả điều trị (lợi ích) và nguy cơ có hại có thể xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc. Dược sĩ lâm sàng cần tham gia quá trình đánh giá này để hỗ trợ bác sĩ ra quyết định: tiếp tục, thay đổi hay ngừng thuốc.
Ví dụ: Một người bệnh nhân nam, cao tuổi, nhiễm trùng đường niệu do vi khuẩn đa kháng, chỉ còn nhạy với colistin. Tuy nhiên, người bệnh có tiền căn suy thận mạn độ 3b (CrCl ~35 mL/phút). Sau khi hội chẩn đa chuyên khoa, bác sĩ quyết định sử dụng colistin có điều chỉnh liều theo chức năng thận, đồng thời theo dõi sát chức năng thận và triệu chứng thần kinh. Đây là tình huống cần đánh giá thận trọng giữa lợi ích (diệt khuẩn) và nguy cơ (độc tính thận, độc thần kinh) trong thực hành lâm sàng.
2. Một số lưu ý trong thực hành nâng cao an toàn thuốc tại bệnh viện
2.1. Xây dựng các quy trình giám sát phản ứng có hại của thuốc
Mục đích: Phát hiện sớm, ghi nhận đầy đủ và đánh giá chính xác và phản hồi kịp thời các phản ứng có hại của thuốc (ADR), góp phần bảo vệ người bệnh và nâng cao chất lượng điều trị toàn diện tại bệnh viện.
Chương trình giám sát ADR là một trong các nội dung quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định 29/QĐ-BY của Bộ Y tế (2022). Có 06 nhiệm vụ chính trong hoạt động giám sát ADR tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
- Phân công bộ phận/người phụ trách giám sát ADR
- Xây dựng và triển khai quy trình giám sát ADR
- Phát hiện ADR
- Báo cáo ADR
- Đánh giá ADR
- Dự phòng ADR
Hình 1. Quy trình chung trong giám sát phản ứng có hại của thuốc tại bệnh viện
(nguồn: Quyết định 29/QĐ-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn giám sát phản ứng có hại của thuốc, 2022)
Ví dụ: Một người bệnh tại một khoa điều trị nội trú được kê đơn vancomycin truyền tĩnh mạch để điều trị viêm phổi nặng do tụ cầu vàng. Sau 10 phút truyền, người bệnh xuất hiện: Đỏ bừng mặt, cổ và thân trên; mạch nhanh, hạ huyết áp nhẹ. Dược sĩ lâm sàng nghi ngờ hội chứng người đỏ do truyền vancomycin quá nhanh. Quy trình giám sát phản ứng có hại của thuốc có thể được triển khai như sau theo bảng 1 dưới đây.
Bảng 1. Ví dụ minh họa các bước xử trí tình huống phản ứng người đỏ do thuốc
Triển khai hiệu quả hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc không chỉ góp phần bảo vệ người bệnh, mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng và củng cố văn hóa an toàn trong sử dụng thuốc tại bệnh viện. Khi nhân viên y tế được khuyến khích và tạo điều kiện thuận lợi để báo cáo ADR một cách minh bạch, không đổ lỗi, môi trường làm việc sẽ trở nên an toàn và hỗ trợ hơn. Từ đó, các sai sót có thể phòng tránh được sẽ được nhận diện và cải tiến liên tục. Việc duy trì cơ chế phản hồi hai chiều (nơi các báo cáo ADR được phân tích, phản hồi rõ ràng và tích hợp vào hoạt động đào tạo) sẽ thúc đẩy ý thức chủ động và tinh thần trách nhiệm của từng cá nhân trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đây chính là nền tảng của một bệnh viện lấy người bệnh làm trung tâm, hướng tới thực hành lâm sàng an toàn và chất lượng. Trong tình huống vancomycin gây hội chứng người đỏ, ngoài xử trí đúng, bệnh viện có thể nâng cao văn hóa an toàn thuốc bằng cách chia sẻ ca lâm sàng này như một bài học nội bộ, thiết lập nhãn cảnh báo tốc độ truyền tại khoa Dược, và khen thưởng nhân viên y tế phát hiện ADR sớm. Những hành động này giúp khuyến khích báo cáo minh bạch, tăng cường học hỏi từ thực tế và chủ động phòng ngừa nguy cơ, từ đó xây dựng môi trường sử dụng thuốc an toàn và trách nhiệm hơn.
2.2. Xây dựng các hướng dẫn dự phòng phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được
2.2.1. Quản lý thuốc nhìn giống nhau-đọc giống nhau
Các thuốc có tên hoặc hình dạng tương tự nhau rất dễ gây nhầm lẫn trong kê đơn, cấp phát và sử dụng, đặc biệt ở môi trường bệnh viện. Nếu không quản lý tốt thuốc nhìn giống – đọc giống (LASA), nhân viên y tế dễ kê nhầm, cấp phát nhầm hoặc sử dụng sai thuốc, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như điều trị sai bệnh, phản ứng có hại hoặc thậm chí tử vong. Điều này làm tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng nghiêm trọng đến uy tín cơ sở y tế. Nguyên tắc dự phòng bao gồm tách biệt vị trí bảo quản, dán nhãn cảnh báo thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau (look alike, sound alike, LASA), kê đơn bằng tên hoạt chất. Dược sĩ lâm sàng có vai trò nhận diện, xây dựng danh mục thuốc LASA của bệnh viện và phối hợp khoa Dược đề xuất biện pháp phân biệt trực quan để giảm nguy cơ sai sót trong sử dụng thuốc.
Hình 2. Minh họa danh mục thuốc LASA tại Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ
(nguồn: đơn vị DLS-TTT Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ)
2.2.2. Quản lý thuốc không được nhai nghiền bẻ
Một số dạng thuốc đặc biệt như phóng thích kéo dài (SR/ER), bao tan tại ruột hoặc viên nén bao phim nếu bị nhai, nghiền, bẻ có thể gây mất tác dụng, tăng độc tính hoặc kích ứng niêm mạc. Ví dụ: nghiền viên nén nifedipin phóng thích chậm có thể gây tụt huyết áp đột ngột; bẻ viên pantoprazol bao tan tại ruột làm mất tác dụng do bị phân hủy ở môi trường acid dạ dày. Nguyên tắc quản lý là cần tra cứu thông tin bào chế trước khi thao tác và sử dụng. Dược sĩ lâm sàng cần thông tin cho bác sĩ, điều dưỡng và người bệnh nhận diện thuốc cần nuốt nguyên viên và đề xuất thay thế bằng dạng lỏng, viên hòa tan nếu cần thiết (nhất là ở người bệnh nuốt khó, đặt sonde).
2.2.3. Hiệu chỉnh liều thuốc cho người bệnh suy gan, suy thận
Ở người bệnh có rối loạn chức năng gan hoặc thận, nhiều thuốc có nguy cơ tích lũy gây độc tính nếu không điều chỉnh liều phù hợp. Nguyên tắc chung là đánh giá chức năng gan (Child-Pugh) và thận (CrCl, eGFR) trước khi kê đơn và theo dõi định kỳ trong điều trị. Dược sĩ lâm sàng có vai trò phối hợp đánh giá liều, đề xuất hiệu chỉnh dựa trên dược động học của thuốc và nồng độ thuốc (nếu có), công cụ hỗ trợ như Lexicomp, UpToDate, và cập nhật thường xuyên hướng dẫn hiệu chỉnh liều dùng các thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện.
Hình 3. Khoa Dược tham gia tập huấn hướng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc cho người bệnh suy thận (nguồn: đơn vị DLS-TTT, BV trường ĐHYDCT)
2.2.4. Phòng tránh tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính nếu không được phát hiện kịp thời. Các tương tác quan nghiêm thường liên quan đến warfarin, domperidon, digoxin, thuốc chống nấm azole, kháng sinh, chống trầm cảm. Nguyên tắc phòng tránh là đánh giá tương tác khi kê đơn phối hợp và theo dõi sát dấu hiệu bất thường. Dược sĩ lâm sàng hỗ trợ phát hiện tương tác thông qua tra cứu cơ sở dữ liệu chuyên sâu và tư vấn lâm sàng khi có sự phối hợp nguy cơ cao.
Hình 4. Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định cần chú ý tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ (nguồn: đơn vị DLS-TTT, BV trường ĐHYDCT)
2.2.5. Phòng tránh tương kỵ thuốc tiêm truyền
Tương kỵ thuốc tiêm truyền có thể gây kết tủa, biến đổi màu sắc hoặc làm mất tác dụng thuốc – gây nguy hiểm nếu truyền vào tĩnh mạch. Nguyên tắc là luôn kiểm tra tương kỵ khi pha chung hoặc truyền đồng thời qua cùng đường. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò tư vấn pha chế đúng kỹ thuật, hướng dẫn dùng dịch truyền trung gian nếu cần, và xây dựng bảng tương kỵ tiêm truyền để nhân viên y tế tham khảo dễ dàng tại khoa.
2.2.6. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, cho con bú
Việc sử dụng thuốc trong thai kỳ hoặc cho con bú cần được cân nhắc kỹ lưỡng vì có thể ảnh hưởng đến thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Nguyên tắc chung là chỉ dùng khi lợi ích vượt trội nguy cơ, tránh các thuốc có bằng chứng gây quái thai (Ví dụ: isotretinoin, thalidomide) hoặc bài tiết qua sữa ảnh hưởng thần kinh, tiêu hóa trẻ. Dược sĩ lâm sàng có vai trò thẩm định đơn thuốc, hỗ trợ bác sĩ lựa chọn thuốc an toàn (tra cứu từ LactMed, Briggs) và tư vấn cá nhân hóa cho người bệnh.
2.3. Theo dõi điều trị trong sử dụng các thuốc có nguy cơ cao
Các thuốc nguy cơ cao (High-alert medications) như insulin, heparin, warfarin, kali đậm độ cao, thuốc vận mạch... có thể gây hậu quả nghiêm trọng nếu dùng sai liều, sai đường, sai bệnh nhân. Vì vậy, bệnh viện cần xây dựng danh mục thuốc nguy cơ cao riêng và ban hành quy trình chuẩn thao tác an toàn khi kê đơn, cấp phát và sử dụng. Dược sĩ lâm sàng phối hợp với Hội đồng thuốc và điều trị để xác định thuốc nguy cơ cao tại cơ sở, gắn nhãn cảnh báo, tổ chức tập huấn định kỳ và kiểm tra tuân thủ nhằm giảm thiểu sai sót liên quan.
Phản ứng dị ứng và sốc phản vệ là biến cố nặng, thường xảy ra ở người bệnh có tiền sử mẫn cảm hoặc dùng thuốc nguy cơ cao (penicillin, thuốc cản quang, kháng sinh nhóm beta-lactam). Việc khai thác kỹ tiền sử dị ứng và sử dụng test da đúng kỹ thuật trước khi dùng thuốc nghi ngờ có thể giúp giảm nguy cơ phản vệ. Dược sĩ lâm sàng có vai trò hướng dẫn cách ghi nhận tiền sử thuốc rõ ràng, phối hợp với bác sĩ trong lựa chọn thuốc thay thế hoặc chỉ định test da khi cần thiết, đặc biệt ở người bệnh có tiền sử dị ứng không rõ ràng.
Hình 5. Quy trình (rút gọn) khai thác tiền sử dị ứng và test da tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ (nguồn: đơn vị DLS-TTT, BV trường ĐHYDCT)
Một số phản ứng có hại thường gặp và có thể phòng tránh nếu theo dõi sát như: tăng kali máu do dùng phối hợp spironolacton, ức chế men chuyển, giảm tiểu cầu do heparin, hoặc suy thận cấp do dùng đồng thời vancomycin và aminoglycoside. Nguyên tắc là cần xác định các thuốc nguy cơ, lên kế hoạch theo dõi thông số cận lâm sàng (K+, creatinin, tiểu cầu…) và điều chỉnh liều phù hợp. Dược sĩ lâm sàng tham gia xây dựng công cụ cảnh báo pADR chủ động, hỗ trợ phát hiện sớm và đề xuất can thiệp lâm sàng để phòng ngừa tổn thương cơ quan và biến chứng.
2.4. Giám sát nồng độ thuốc trong trị liệu đối với các thuốc có khoảng trị liệu hẹp
Giám sát nồng độ thuốc trong trị liệu (Therapeutic Drug Monitoring – TDM) là quá trình định lượng nồng độ thuốc trong máu để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu và giảm nguy cơ độc tính, đặc biệt với các thuốc có khoảng trị liệu hẹp như vancomycin, aminoglycoside, digoxin, phenytoin, carbamazepine, cyclosporin… TDM có ý nghĩa quan trọng trong cá thể hóa điều trị, giúp tránh tình trạng dùng thiếu liều (kém hiệu quả) hoặc quá liều (gây ADR), từ đó nâng cao an toàn thuốc nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả của thuốc trong điều trị.
Nguyên tắc thực hiện gồm: đảm bảo các nguyên tắc về thời điểm và mẫu sinh học đo nồng độ (trough/peak), xác định mục tiêu dược động học, dược lực học (PK/PD) dựa trên y học bằng chứng và điều chỉnh liều dựa trên các yếu tố làm biến thiên dược động học trên người bệnh theo các mô hình dược động học quần thể, hướng đến chính xác hóa liều theo mô hình (MIPD). Hiện nay vancomycin là thuốc được triển khai TDM phổ biến nhất tại Việt Nam, tuy nhiên TDM ngày càng mở rộng sang thuốc kháng sinh khác như aminoglycosid, thuốc chống ung thư, ức chế miễn dịch/chống thải ghép, các kháng nấm hoặc thuốc kháng virus mới. Dược sĩ lâm sàng có vai trò then chốt trong xác định thuốc cần TDM, tư vấn thời điểm lấy mẫu, phân tích kết quả và đề xuất hiệu chỉnh liều phù hợp với từng bệnh nhân.
Hình 6. Hoạt động hiệu chỉnh liều kháng sinh vancomycin theo TDM tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (nguồn: Đơn vị DLS-TTT BV trường ĐHYDCT)
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2022), Dược thư Quốc gia Việt Nam, chuyên luận colistin.
2. Bộ Y tế (2021), Hướng dẫn quốc gia về Cảnh giác dược
3. Bộ Y tế (2022), Hướng dẫn giám sát phản ứng có hại của thuốc
4. Aung, A. K., Walker, S., Khu, Y. L., Tang, M. J., Lee, J. I., & Graudins, L. V. (2022). Adverse drug reaction management in hospital settings: review on practice variations, quality indicators and education focus. European journal of clinical pharmacology, 78(5), 781–791.
5. Srisuriyachanchai, W., Cox, A. R., Kampichit, S., & Jarernsiripornkul, N. (2023). Severity and Management of Adverse Drug Reactions Reported by Patients and Healthcare Professionals: A Cross-Sectional Survey. International journal of environmental research and public health, 20(4), 3725.
6. Khalil, H., & Huang, C. (2020). Adverse drug reactions in primary care: a scoping review. BMC health services research, 20(1), 5.
7. Le Louët, H., & Pitts, P. J. (2023). Twenty-First Century Global ADR Management: A Need for Clarification, Redesign, and Coordinated Action. Therapeutic innovation & regulatory science, 57(1), 100–103.
ThS.DS.Nguyễn Thiên Vũ
Đơn vị Dược lâm sàng-thông tin thuốc – Khoa Dược