Lược dịch bài báo gốc: Meng L, Mui E et al Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update. Pharmacotherapy. 2023;43(3):226-246.
1. Các biến đổi dược động học trên bệnh nhân béo phì
Béo phì liên quan đến một số thay đổi sinh lý trong cơ thể (bao gồm tỉ lệ phân bố khối cơ, mỡ), sự thay đổi này có ảnh hưởng lớn đến các thông số dược động học và đòi hỏi sự thay đổi chế độ liều khi sử dụng các kháng sinh. Thể tích phân bố (Vd) là thông số trước hết bị ảnh hưởng. Ở người bệnh béo phì, cả thể tích mô mỡ và khối lượng toàn cơ thể đều tăng, do đó dẫn đến tăng Vd (nhưng không tuyến tính với khối lượng). Sự thay đổi Vd trên bệnh nhân béo phì khác nhau giữa các loại kháng sinh tùy thuộc vào đặc tính lý hóa (cấu trúc phân tử, mức độ ion hóa và tỉ lệ D/N) cũng như tỉ lệ gắn kết thuốc với các yếu tố trong máu (protein huyết tương) và trong mô.
Sự tăng khối lượng các tạng (bao gồm thận) ở bệnh nhân béo phì ảnh hưởng đến thanh thải toàn phần (CL) của thuốc, và thường theo khuynh hướng tăng. Nếu sự thay đổi Vd ảnh hưởng lớn đến tính toán liều tải (loading dose) thì thay đổi CL đưa đến nhu cầu cần xem xét chế độ liều duy trì cho bệnh nhân béo phì. Hiệu chỉnh liều trên đối tượng béo phì càng phức tạp hơn khi bệnh nhân nặng tại các khoa hồi sức tích cực, với tình trạng tăng thanh thải hoặc suy thận cấp, có suy gan, đáp ứng viêm toàn thân…
2. Các khuyến cáo hiện tại về hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân nặng có cơ địa béo phì
2.1 β-lactam
Ở bệnh nhân béo phì, các β-lactam có khuynh hướng tăng thể tích phân bố (Vd), có sự thay đổi về các thông số dược động và nồng độ trong huyết thanh, giảm thời gian đạt nồng độ thuốc cao hơn MIC (T>MIC). Đối với carbapenem, các β-lactam phổ biến trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng, việc hiệu chỉnh liều là không cần thiết trong trường hợp các chủng phân lập có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp. Tuy nhiên, dựa trên kết quả phân tích dược động học, việc tối ưu hóa bằng cách truyền liều cao kéo dài có thể được cân nhắc đối với các bệnh nhiễm các chủng có MIC cao hoặc ở những bệnh nhân nặng có tăng thanh thải thận tăng. TDM có thể giúp tối ưu hóa liều nhưng nó không được phổ biến rộng rãi.
2.2. Fluoroquinolon
Đối với ciprofloxacin, các dữ liệu về dược động học hiện tại khuyến cáo không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì, trừ khi họ bị bệnh nặng và đang dùng lọc máu liên tục (CRRT).
Đối với levofloxacin, liều 750 mg có thể không đủ để đạt được AUC > 100 ở bệnh nhân có CrCLIBW 110 mL/phút; tuy nhiên, MIC của chủng gây bệnh là yếu tố quyết định liệu mục tiêu có đạt được hay không.
Với những dữ liệu về dược động học hiện tại của moxifloxacin cho thấy không cần điều chỉnh ở bệnh nhân béo phì.
2.3. Aminoglycosid
Liều aminoglycosid ban đầu có thể dựa trên cân nặng hiệu chỉnh với TDM để hướng dẫn điều chỉnh liều tiếp theo. Liều aminoglycosid dựa trên AUC đã trở được đề cập nhiều trong các tài liệu, nhưng những khó khăn thực tế và thiếu sự thống nhất về các mục tiêu AUC/MIC cụ thể khiến việc áp dụng vào thực tế trở nên khó khăn. Nhiều phương trình hoặc biểu đồ dược động học bậc nhất đã được sử dụng để đề xuất các phương pháp định liều dựa trên AUC cho bệnh nhân béo phì, nhưng những phương pháp này vẫn cần được xác nhận trong điều kiện lâm sàng thực tế. Sử dụng cân nặng hiệu chỉnh và TDM theo nồng độ định vẫn là phương pháp định liều aminoglycosid được khuyến cáo hiện tại.
2.4. Vancomycin
Hướng dẫn đồng thuận chế độ liều vancomycin năm 2020 khuyến cáo liều tấn công là 20-25 mg/kg dựa trên cân nặng toàn bộ (tối đa 3 g) và liều duy trì ban đầu được ước tính dựa trên AUC 400-600 (tối đa 4,5 g/ngày). Trên bệnh nhân béo phì, các thông số dược động thường có biến thiên lớn giữa các bệnh nhân với nhau, trở thành thách thức trong việc tối ưu hóa chế độ liều. Việc hiệu chỉnh liều dựa trên AUC ước tính từ nồng độ đáy – đỉnh theo Baysian (nếu có thể) hoặc theo phương trình động học bậc một (phương pháp Sawchuck và Zaske) là thực hành rất được khuyến khích.
2.5. Linezolid
Các oxazolidinon (như linezolid) dường như không cần hiệu chỉnh liều chặt chẽ ở bệnh nhân béo phì. Việc tối ưu hóa chế độ liều linezolid và/hoặc TDM ở những người béo phì, đặc biệt là những người bị suy thận và mắc các chủng có MIC cao còn cần nhiều hơn những bằng chứng mô phỏng PK/PD trong thực hành. Tuy nhiên, sự tích lũy linezolid (một kháng sinh thân mỡ) ở đối tượng béo phì có suy thận là một yếu tố cần được cân nhắc do liên quan đến các độc tính, trong đó có độc tính huyết học và nhiễm toan lactic.
2.6. Daptomycin
Chế độ liều daptomycin dựa trên cân nặng hiệu chỉnh ở bệnh nhân béo phì và được theo dõi chặt chẽ creatin phosphokinase. Bệnh nhân béo phì có mức phơi nhiễm daptomycin cao hơn và nguy cơ nhiễm độc cơ xương khi dùng ước tính liệu dựa vào cân nặng toàn bộ. Dùng cân nặng hiệu chỉnh cho bệnh nhân béo phì là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị đồng thời giảm nguy cơ nhiễm độc tính trên cơ xương. Tuy nhiên, vì CL và Vd không tăng tỷ lệ thuận với việc tăng trọng lượng cơ thể, do đó phải thận trọng khi cân nặng quá mức, ngay cả khi dùng cân nặng hiệu chỉnh. Cần nhiều nghiên cứu lâm sàng hơn để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng daptomycin bằng cân nặng hiệu chỉnh ở những người béo phì, đặc biệt là ở liều 8 mg/kg/ngày.
2.8. Tigecyclin
Theo dữ liệu, không cần thiết phải thay đổi liều của tigecycline và các cyclin thế hệ mới hơn ở những bệnh nhân béo phì. Tigecycline chế độ liều cao được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng gram âm nghiêm trọng, kháng thuốc, nhưng điều này có thể không phụ thuộc vào bệnh béo phì.
2.9. Colistin
Dựa trên đồng thuận thế giới 2019, liều colistin được tính theo cân nặng lý tưởng, tối đa 360 mg mỗi ngày để hạn chế nguy cơ độc tính trên thận, tuy nhiên liều này khó có thể đạt được mục tiêu PTA ở bệnh nhân có CrCl dưới 80 mL/phút ở mức MIC là 2 mg/L (điểm gãy của P. aeruginosa và A. baumannii). Liều cao (> 5 mg/kg/ngày) cần hạn chế ở bệnh nhân béo phì. Một điều lưu ý rằng trên Nnhững người béo phì thường có cân nặng hiệu chỉnh cao, khi sử dụng để tính CrCl có thể dễ dàng dẫn đến CrCl lớn hơn 80 mL/phút.
Do liều an toàn có thể rất khó đạt mục tiêu PK/PD trên đối tượng béo phì và/hoặc có ClCr cao, nên ưu tiên các lựa chọn thay thế cho colistin nếu có thể.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC