1. Đại cương
Nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) là một trong những vấn đề đáng lo ngại ở bệnh viện. Việc điều trị nhiễm trùng do CRAB rất khó khăn vì nhiều lý do. Đầu tiên, CRAB thường được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm hoặc vết thương ở đường hô hấp. Do đó, không phải lúc nào cũng rõ liệu chủng phân lập có thật sự là chủng vi khuẩn quần cư ở bệnh nhân bị bệnh do tình trạng cơ thể của vật chủ hay không (ví dụ: bệnh nhân cần thở máy, bệnh nhân bị bỏng nặng) hoặc CRAB có phải là mầm bệnh thực sự hay không, có góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong quá mức, và có thật sự cần thiết phải điều trị bằng kháng sinh hay không. Vì lý do tương tự, có thể khó khăn cho việc xác định liệu kết cục lâm sàng kém là do điều trị bằng kháng sinh không phù hợp hay do các yếu tố nội tại trên cơ thể người bệnh.
Thứ hai, một khi A. baumannii thể hiện tính kháng carbapenem, nó thường kháng với hầu hết các loại kháng sinh khác được cho là có hoạt tính chống lại A. baumannii trong tự nhiên, khiến cho các lựa chọn điều trị rất hạn chế. Khả năng tiết OXA carbapenemases (như OXA24/40, OXA-23) thúc đẩy sự kháng lại β-lactam. Các chủng CRAB phân lập cũng có thể tiết metallico-β-lactamase và các serin carbapenemases khác (ví dụ, Acinetobacter baumanniiderived cephalosporinases [ADC]) cũng làm giảm hiệu lực các thuốc β-lactam thông thường. Tình trạng kháng sulbactam chưa được hiểu rõ hoàn toàn nhưng dường như chủ yếu thúc đẩy bởi các đột biến ở PBP đích (như PBP1a/1b và PBP3) hoặc bởi các β-lactamase được tiết ra. Tình trạng kháng fluoroquinolon thường được điều hòa bởi các đột biến ở vùng xác định kháng quinolone trên nhiễm sắc thể.
Hình 1. Một số cơ chế kháng carbapenem của Acinetobacter baumannii
Cuối cùng, không có phác đồ kháng sinh “tiêu chuẩn” rõ ràng đối với nhiễm trùng CRAB để so sánh hiệu quả của các phác đồ điều trị thay thế. Có rất ít nghiên cứu so sánh hiệu quả nghiêm ngặt giữa các loại thuốc được sử dụng thường xuyên. Dữ liệu để khuyến cáo mức độ ưu tiên của các loại kháng sinh cụ thể có tác dụng với CRAB hoặc lợi ích bổ sung của chế độ kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm trùng do CRAB vẫn còn hạn chế. Hướng dẫn này tập trung vào việc điều trị nhiễm trùng CRAB từ trung bình đến nặng.
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn nặng do Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
2.1. Lựa chọn ưu tiên đối với các bệnh nhiễm khuẩn do CRAB
- Việc sử dụng ampicillin-sulbactam liều cao (tổng liều hàng ngày là 6-9 gam thành phần sulbactam) kết hợp với ít nhất một thuốc khác.
- Ampicillin-sulbactam liều cao được khuyến cáo như một thành phần của liệu pháp phối hợp điều trị CRAB, bất kể tính nhạy cảm có được chứng minh hay không.
2.2. Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm trùng do CRAB
- Polymyxin B có thể được sử dụng kết hợp với ít nhất một loại thuốc khác để điều trị nhiễm trùng CRAB.
2.3. Vai trò của dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
- Để điều trị nhiễm trùng CRAB, có thể cân nhắc dùng Minocycline liều cao hoặc Tigecycline liều cao kết hợp với ít nhất một loại thuốc khác.
2.4. Vai trò của liệu pháp Cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
- Cefiderocol chỉ nên được dùng điều trị nhiễm trùng CRAB kháng các loại kháng sinh khác hoặc khi không dung nạp hoặc kháng các loại thuốc khác cấm sử dụng chúng.
- Khi điều trị nhiễm trùng CRAB, khuyến cáo sử dụng Cefiderocol như một phần của liệu pháp phối hợp.
2.5. Vai trò của Meropenem truyền kéo dài hoặc Imipenem-cilastatin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
- Meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao, truyền kéo dài không được khuyến cáo cho nhiễm trùng CRAB.
2.6. Vai trò của Rifamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB?
- Rifabutin hoặc các rifamycin khác không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng CRAB.
2.7. Vai trò của kháng sinh khí dung trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do CRAB?
- Kháng sinh khí dung không khuyến cáo cho điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do CRAB.
2.8. Vai trò của liệu pháp phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng do CRAB?
- Do dữ liệu lâm sàng hạn chế khuyến cáo cho bất kỳ loại kháng sinh đơn lẻ nào, nên điều trị kết hợp với ít nhất hai loại thuốc có hoạt tính để điều trị nhiễm trùng CRAB bất cứ khi nào có thể, ít nhất là cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ ràng.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/#
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC