1. Đại cương
MDR- P. Aeruginosa là P. aeruginosa không nhạy cảm với ít nhất một loại trong ít nhất ba nhóm kháng sinh mà P. aeruginosa thường cho là nhạy cảm gồm: penicillin, cephalosporin, fluoroquinolones, aminoglycoside và carbapenems. Năm 2018, khái niệm đề kháng khó trị (DTR) đã được đề xuất. Trong hướng dẫn này, DTR được định nghĩa là P. Aeruginosa không còn nhạy cảm với tất cả những kháng sinh sau: piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin và levofloxacin.
Nguyên nhân xuất hiện P.aeruginosa MDR hoặc DTR có thể do sự tương tác của nhiều cơ chế kháng thuốc ở nhiều mức độ phức tạp, chẳng hạn như giảm biểu hiện của các kênh vận chuyển (porin) trên màng ngoài (OprD), tăng tiết hoặc thay thế acid amin trong cấu trúc cephalosporinase (PDC) như AmpC, tăng hoạt tính của bơm đẩy ngược (ví dụ, MexAB-OprM), đột biến ở mục tiêu protein gắn penicillin (PBP) và sự hiện diện của β-lactamase phổ rộng (ví dụ, blaOXA-10). Tiết carbapenemase là một nguyên nhân hiếm gặp làm kháng carbapenem ở các chủng P. aeruginosa ở Hoa Kỳ nhưng được xác định có tới 20% số P. aeruginosa kháng carbapenem ở các khu vực khác trên thế giới, phổ biến nhất là sự hiện diện của enzym blaVIM. Các β-lactamase khác hiếm khi được xác định ở các chủng P. aeruginosa phân lập từ các bệnh nhân ở Hoa Kỳ có thể gây tăng MIC cho các tác nhân β -lactam bao gồm một số thuốc β -lactam mới (ví dụ, betalactamase phổ rộng Guiana [GES], thuốc β-lactamase mở rộng của Việt Nam). phổ beta-lactamase [VEB] và men kháng Pseudomonase kéo dài [PER].
.png)
Hình 1. Các cơ chế kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do P.aeruginosa đa kháng
2.1. Lựa chọn ưu tiên đối với các bệnh nhiễm khuẩn do MDR-P.aeruinosa
- Khi P.aeruginosa còn nhạy cảm với cả carbapenem và các β-lactam khác carbapenem như piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime và aztreonam, các β-lactam khác carbapenem này nên được ưu tiên lựa chọn.
- Nên áp dụng liệu pháp truyền kéo dài liều cao đối với các kháng sinh này và khuyến khích lặp lại kháng sinh đồ bán tự động (AST) trên các bệnh nhiễm trùng do các chủng P. aeruginosa gây ra vốn nhạy cảm với lactam truyền thống nhưng không nhạy cảm với bất kỳ thuốc carbapenem nào. Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc những người kiểm soát nguồn lây nhiễm kém với các chủng P. aeruginosa kháng carbapenems nhưng nhạy cảm với βlactam truyền thống, sử dụng một loại thuốc β-lactam mới còn nhạy cảm (ví dụ: ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) cũng là một phương pháp điều trị hợp lý.
2.2. Lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P.aeruginosa
- Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa.
- Một liều duy nhất tobramycin hoặc amikacin là phương pháp điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa.
2.3. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiểu dưới có biến chứng do DTR-P.aeruginosa
- Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bể thận và cUTI do DTR-P. aeruginosa.
2.4. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do DTR-P.aeruginosa
- Ceftolozan-tazobactam, Ceftazidim-avibactam và Imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa.
- Cefiderocol là một lựa chọn điều trị thay thế cho các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa.
2.5. Lựa chọn ưu tiên điều trị DTR-P. aeruginosa tiết metallico-β-lactamase?
- Đối với bệnh nhân nhiễm DTR-P. aeruginosa tiết metallico-βlactamase, lựa chọn ưu tiên là Cefiderocol.
2.6. Nguy cơ xuất hiện các chủng DTR-P.aeruginosa kháng với các thuốc β-lactam mới khi sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P.aeruginosa?
- Sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc là mối lo ngại đối với tất cả các beta-lactam được dùng để điều trị nhiễm trùng DTR-P.aeruginosa.
- Tần suất sử dụng ceftolozan-tazobactam và ceftazidim-avibactam có thể là cao nhất.
2.7. Vai trò phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng do DTR-P. aeruginosa?
- Phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo đối với các bệnh nhiễm trùng do DTR-P. aeruginosa nếu tính nhạy cảm với ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol đã được xác nhận.
2.8. Vai trò của kháng sinh khí dung trong điều trị bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa?
- Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dạng khí dung cho các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/#
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC