1. Nhiễm trùng trên bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường
1.1. Nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường
Nhiễm trùng là một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của biến chứng loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường. Nhiễm trùng vết loét là làm tăng nguy cơ đoạn chi và là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến nhập viện trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân. Một trong những cơ chế chính đưa đến nhiễm trùng dai dẳng ở bệnh nhân đái tháo đường gồm giảm hóa ứng động hệ thống bạch cầu do đường huyết cao. Hệ vi sinh khu trú trên vùng mô loét của bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường cũng có những đặc điểm riêng biệt hơn những bệnh nhân không đái tháo đường.
Hình 1. Hệ vi sinh đa dạng trên da vị trí bàn chân loét do biến chứng đái tháo đường
(Nguồn: Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 2375)
1.2. Tác nhân gây nhiễm trùng
Tác nhân gây nhiễm trùng mô mềm bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường thường đa dạng. Trong những thập kỷ trước, hầu hết các nghiên cứu lớn (chủ yếu thực hiện ở vùng khí hậu ôn đới ở Bắc Mỹ và Châu Âu) đã chứng minh rằng các mầm bệnh phổ biến nhất trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường là cầu khuẩn gram dương hiếu khí, đặc biệt là Staphylococcus aureus, và ít gặp hơn là liên cầu khuẩn và tụ cầu không có men coagulase. Một số nghiên cứu gần đây hơn về nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường từ bệnh nhân ở vùng khí hậu nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới (Châu Á, Bắc Phi) lại thường phân lập thấy trực khuẩn gram âm hiếu khí, có thể là dạng đơn độc hoặc dạng kết hợp với cầu khuẩn gram dương. Ngoài ra, việc vết thương hoại thư (ẩm ướt), có tiếp xúc với nguồn nước gợi ý nguy cơ có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa. Hiện nay, đây là tác nhân được quan tâm nhiều nhất trong các nhân gram âm có thể gặp trên bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường. Tiền sử dùng kháng sinh phổ rộng gần đây và thể trạng suy giảm miễn dịch là những yếu tố gợi ý sự có mặt của các mầm bệnh đa kháng thuốc như tụ cầu kháng methicillin (MRSA) hoặc trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (extended spectrum betalactamase-producing Gram negative rod, ESBL).
2. Các tiếp cận lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường theo phân tầng nguy cơ
2.1. Tiếp cận nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo phân tầng nguy cơ
Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho hầu hết người bệnh bị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường là lựa chọn theo kinh nghiệm
* Chọn kháng sinh để điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường dựa trên:
- Tác nhân gây bệnh có khả năng dựa vào phân tầng nguy cơ (bảng 2) hoặc đã được chứng minh và tính nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh (thông qua kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ);
- Vị trí nhiễm trùng (nhiễm trùng da mô mềm ± nhiễm trùng xương)
- Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
+ Điều trị bằng kháng sinh bằng đường uống cho những bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường mức độ nhẹ và hầu hết ở mức độ trung bình tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng;
+ Điều trị bằng kháng sinh bằng đường tiêm cho những bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường mức độ nặng. Chuyển sang điều trị bằng uống nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện, thỏa mãn các tiêu chí chuyển đổi sang đường uống (bảng 4).
- Các bằng chứng được công bố về hiệu quả của thuốc với nhiễm trùng bàn
chân đái tháo đường. Một số kháng sinh được sử dụng bao gồm: nhóm penicillin, cephalosporin, các thuốc nhóm carbapenem, metronidazol (kết hợp với một hoặc vài kháng sinh khác), clindamycin, linezolid, daptomycin, các thuốc nhóm fluoroquinolon hoặc vancomycin, nhưng không sử dụng tigecyclin. Những câu hỏi cần đặt ra khi đánh giá và lựa chọn kháng sinh:
+ Có cần bao phủ MRSA không?
+ Có cần bao phủ P.aeruginosa không?
- Có cần bao phủ tác nhân kỵ khí không?Tính an toàn: nguy cơ của các tác dụng có hại, bao gồm khả năng gây loạn khuẩn của cơ thể; chống chỉ định; tương tác thuốc;
- Tính sẵn có của thuốc và tính kinh tế (khả năng chi trả của người bệnh).
- Thời gian điều trị: thường kéo dài 1-2 tuần đối với nhiễm khuẩn da mô mềm đơn thuần và 4-6 tuần nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn xương.
2.2. Tối ưu hóa lựa chọn kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
2.2.1. Kháng sinh định hướng nhiễm trùng gram dương
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là tác nhân gram dương thường gặp nhất trong nhiễm trùng bàn chân ở người bệnh đái tháo đường. Bản thân đái tháo đường là yếu tố tăng nguy cơ nhiễm S.aureus kháng methicillin (MRSA). Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm MRSA cộng đồng tăng lên ở nhóm có tiền sử chẩn đoán đái tháo đường 1-5 năm, đường huyết mao mạch > 126mg/dl, hút thuốc hoặc dùng rượu bia trên 10 năm và những bệnh nhân béo phì có BMI ≥ 30kg/m2. Ngoài ra, tiền sử nhiễm MRSA và/hoặc nằm viện, sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó cũng là yếu tố nguy cơ MRSA, cùng với các chủng vi khuẩn kháng thuốc khác.
* Đối với tụ cầu còn nhạy cảm methicillin (MSSA), một số lựa chọn kháng sinh phù hợp bao gồm nhóm penicillin kháng tụ cầu (như oxacillin), cephalosporin (cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon) và clindamycin. Trong trường hợp xác định MSSA, việc lựa chọn các betalactam được khuyến khích hơn so với vancomycin do hoạt lực diệt khuẩn của betalactam mạnh hơn vancomycin trên các thử nghiệm invitro.
* Đối với tụ cầu kháng methicillin (MRSA), lựa chọn đầu tay ở thời điểm hiện tại vẫn là nhóm glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) với tỉ lệ MRSA còn nhạy cảm cao. Ngoài ra một nhóm kháng sinh khác có phổ tác dụng tốt trên MRSA gồm oxazolidinon (linezolid), sulfonamid (sulfamethoxazol/trimethoprim), cyclin (doxycyclin, không gồm tigecyclin) và cephalosporin thế hệ V (ceftarolin). Cần chú rằng sự khác nhau tơng đối về hoạt lực diệt khuẩn, tính chất dược động học của các kháng sinh này (bảng 1), cũng như sự sẵn có dạng dùng đường uống hoặc tiêm và giá thành của thuốc khi cân nhắc khi đưa ra quyết định lựa chọn. Fosfomycin, daptomycin và rifampin có hoạt lực tốt trên MRSA và thấm được qua màng biofilm, tuy nhiên rifampin (liên quan đến biến cố bất lợi và thúc đẩy tăng lao đề kháng) chỉ nên được lựa chọn trong trường hợp nghi ngờ viêm xương hoặc nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ cấy ghép.
Bảng 1. Hoạt lực diệt khuẩn và dược động học của một số kháng sinh gram dương
MIC = minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu); AUC = area under curve (diện tích dưới đường cong, biểu thị tổng lượng thuốc hấp thu vào tuần hoàn); T> MIC: thời gian nồng độ thuốc trên MIC.
Các fluoroquinolon như levofloxacin, moxifloxacin có vai trò chủ yếu trong việc bao phủ các tác nhân gram dương hiếu khí nhưng không phải là MRSA, chẳng hạn như liên cầu khuẩn. Kết quả nhạy cảm với levofloxacin, moxifloxacin trên kháng sinh đồ không được khuyến cáo làm cân nhắc lựa chọn các kháng sinh này trong điều trị nhiễm trùng xác định vì hiệu quả của fluoroquinolon không rõ ràng trong điều trị tụ cầu cũng như phát triển nhanh các chủng đề kháng đã được ghi nhận. Trovafloxacin, một fluoroquinolon thế hệ 4, có hoạt phổ trên MRSA nhưng hiện nay chưa sẵn có tại Việt Nam.
2.2.2. Kháng sinh định hướng nhiễm trùng gram âm
Tại các quốc gia có khí hậu nóng ẩm như Việt Nam, việc lựa chọn hoặc phối hợp kháng sinh để bao phủ trực khuẩn gram âm cần được cân nhắc, nhất là khi bệnh nhân sống trong môi trường không đảm bảo điều kiện vệ sinh, hoặc bệnh nhân có tiền sử nằm viện hay dùng kháng sinh trước đó.
* Các β-lactam (± ức chế β-lactamase) nhóm 1 như amoxicillin/clavulanic acid và ampicillin/sulbactam có thể được cân nhắc trong trường hợp nhiễm trùng mức độ nhẹ bằng đường uống nghi ngờ có sự hiện diện trực khuẩn gram âm. Hoạt phổ của các kháng sinh này vừa bao phủ được các vi khuẩn gram dương (liên cầu, tụ cầu nhạy cảm methicillin) vừa bao phủ được một số trực khuẩn gram âm không sinh men ESBL.
* Các β-lactam (± ức chế β-lactamase) nhóm 2 như piperacillin/tazobactam và ticarcillin/clavulanic acid, các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim,…) hoặc carbapenem nhóm 1 (ertapenem) có thể được cân nhắc trong trường hợp nhiễm trùng mức độ trung bình bằng đường tĩnh mạch trên những bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trước đó, vết loét ẩm ướt nghi ngờ/xác định sự hiện diện của trực khuẩn gram âm sinh ESBL và P.aeruginosa. Ciprofloxacin và levofloxacin cũng có hoạt tính tốt trên P.aeruginosa nhưng cần lưu ý đến nguy cơ khó kiểm soát đường huyết và các tương tác thuốc bất lợi khác.
* Carbapenem nhóm 2 (imipenem/cilastatin, meropenem) có thể được cân nhắc trong trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc kém đáp ứng với kháng sinh trước đó, đặc biệt là khi nghi ngờ/xác định nhiễm trùng do P.aeruginosa và các trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR) khác. Việc phối hợp với aminoglycosid và colistin có thể được cân nhắc trong điều trị các chủng có nguy cơ sinh carbapenemase.
2.2.3. Kháng sinh định hướng nhiễm trùng kỵ khí
Lựa chọn kháng sinh bao phủ vi khuẩn kỵ khí là cần thiết trên những bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường có biểu hiện thiếu máu cục bộ chi dưới, áp xe, hoại tử/hoại thư sinh hơi, tiết dịch có mùi hôi… Imidazol (metronidazol) hoặc β-lactam kết hợp ức chế β-lactamase hoặc carbapenem nhóm 2 là các kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí (chủ yếu là Bacteroid fragilis, Clostridium species… ) nên được xem xét lựa chọn trong những bệnh cảnh này. Fluoroquinolon (moxifloxacin) có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn kị khí bắt buộc. Tuy nhiên, không có đủ dữ liệu được công bố khuyến cáo sử dụng các thuốc này để điều trị các vi khuẩn kị khí trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.
Bảng 2. Lựa chọn kháng sinh theo phân tầng nguy cơ (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét bàn chân đái tháo đường, BYT 2023, IWGDF 2019)
2.3. Tối ưu hóa chế độ liều của một số kháng sinh thường trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường mức độ nặng theo dược động học-dược lực học (PK/PD)
2.3.1. Vancomycin
Vancomycin là kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị MRSA (tác nhân thường gặp nhất trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường mức độ nặng). Để đạt được hiệu lực diệt khuẩn và hạn chế độ tính trên thận, AUC/MIC của vancomycin được khuyến cáo cần đạt 400-600. Tuy nhiên, nồng độ của vancomycin thường dao động lớn giữa các cá thể do thể tích phân bố (Vd) và độ thanh thải thận (Cl) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. AUC/MIC < 400 không đảm bảo khả năng diệt khuẩn; trái lại, AUC/MIC > 600 làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp.
Bảng 3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đạt đích AUC/MIC của vancomycin
Một trong những thách thức khi sử dụng vancomycom là khả năng xâm nhập kém vào mô (tại da, mô mềm, xương: nồng độ chỉ đạt 10-15% so với trong máu) nên liều nạp là rất quan trọng để bão hòa sớm nồng độ thuốc trong máu, từ đó tăng khuếch tán kháng sinh vào mô nhiễm trùng để đạt đáp ứng lâm sàng sớm. Trên những bệnh nhân không có yếu tố làm biến đổi dược động học (bảng 3), liều nạp 25mg/kg cân nặng, tối đa là 3g, được làm tròn đến 250mg. Liều duy trì 15-20mg/kg mỗi lần dùng và cần được hiệu chỉnh dựa trên chức năng thận của người bệnh (bảng 4). Thời gian truyền không dưới 60 phút để tránh Hội chứng do tiêm truyền vancomycin (trước đây gọi là Hội chứng người đỏ)
Bảng 4. Liều duy trì vancomycin tham khảo (theo The Sanford Guide 2022)
.png)
Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố có thể khiến nồng độ thuốc dao động khó dự đoán và/hoặc độ thanh thải creatinin huyết không phản ánh đúng chức năng thận (như teo cơ), hiệu chỉnh liều vancomycin nên dựa trên giám sát nồng độ thuốc trong trị liệu (TDM) để tăng khả năng đạt đích AUC/MIC trên từng cá thể bệnh nhân, qua đó tối ưu được hiệu lực của kháng sinh trên bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra truyền kéo dài 24 giờ cũng là một giải pháp nên được cân nhắc trên những bệnh nhân có huyết động hoặc thanh thải thận không ổn định.
2.3.2. Teicoplanin
Khác với vancomycin, dược động học teicoplanin tương đối ít dao động giữa các cá thể hơn. Tuy nhiên, hai đặc điểm quan trọng cần chú ý ở teicoplanin là tỉ lệ gắn kết cao với protein huyết tương và thời gian bán thải của teicoplanin rất dài. Chính vì vậy, ở những bệnh nhân nặng, teicoplanin được khuyến cáo dùng liều tải 400mg mỗi 12 giờ trong 4 ngày đầu và nối tiếp liều duy trì 400mg mỗi 24 giờ trong những ngày tiếp theo (chức năng thận bình thường).
Ngoài ra, trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có tình trạng giảm albumin máu nặng hoặc dùng cùng các thuốc gắn kết mạnh với protein huyết tương khác (như nhóm sulfonylurea) cần chú ý nguy cơ tăng độc tính trên máu, gan, thận… do nồng độ thuốc dạng tự do trong máu tăng cao.
2.3.3. Nhóm β-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem)
Việc tối ưu hóa chế độ liều β-lactam là cần thiết nếu nhiễm trùng bàn chân mức độ nặng nghi ngờ/xác định do P.aeruginosa hoặc các trực khuẩn gram âm khác sinh ESBL. Do β-lactam là các kháng sinh phụ thuộc vào thời gian nên để tối ưu hóa hiệu lực diệt khuẩn, cần tối đa hóa thời gian T > MIC trong máu. Truyền kéo dài (hoặc liên tục) đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng lớn giúp tối ưu hóa khả năng đạt đích T > MIC của các β-lactam trong nhiễm trùng nặng.
Bảng 5. Chế độ liều một số β-lactam theo dược động học-dược lực học
(theo The Sanford guide 2022)
.png)
2.3.4. Metronidazol
Hiện nay, hầu hết thông tin kê toa và hướng dẫn thực hành khuyến cáo sử dụng metronidazol với liều 500mg mỗi 6-8 giờ/ngày cho các chỉ định nhiễm trùng kỵ khí. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục lâm sàng và thời gian điều trị kháng sinh giữa nhóm dùng metronidazol 1g mỗi 24 giờ và nhóm dùng metronidazol 500mg mỗi 6-8 giờ. Cách tiếp cận chế độ 1 lần/ngày dựa trên đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ của metronidazol, hướng đến vừa đảm bảo hiệu quả lâm sàng, vừa giảm tổng liều/ngày, do vậy giảm các tác dụng không mong muốn, chi phí điều trị và tăng tuân thủ của người bệnh.
2.4. Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
Khi lựa chọn kháng sinh đường uống để thay thế cho kháng sinh đường tiêm, các tiêu chí sau đây cần được cân nhắc theo thứ tự ưu tiên giảm dần:
- Phổ kháng khuẩn.
- Khả năng phân bố được đến mô nhiễm với nồng độ ổn định lớn hơn MIC của tác nhân gây bệnh.
- Sinh khả dụng đường uống và khả năng dung nạp qua tiêu hóa đảm bảo nồng độ thuốc vào cơ thể đạt được mục tiêu điều trị.
- Tình hình đề kháng tại chỗ.
- Độc tính và chống chỉ định, chú ý ở các đối tượng đặc biệt.
- Chi phí điều trị hợp lý.
Bảng 6. Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
3. Các yếu tố giúp tối ưu hiệu quả và tính an toàn của kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
3.1. Một số yếu tố tối ưu hiệu quả của kháng sinh
* Phá vỡ màng sinh học (biofilm)
Trên bệnh nhân đái tháo đường, các vi khuẩn gây bệnh dễ dàng hơn trong việc tạo lớp vỏ bọc biofilm bảo vệ từ các chất polysaccharides và lipid thặng dư. Màng bảo vệ đó giúp vi khuẩn đề kháng giả với kháng sinh và chống lại các đại thực bào một cách rất hiệu quả, do đó tạo ra tình trạng nhiễm trùng dai dẳng. Mật độ vi khuẩn ảnh hưởng đến quá trình sản xuất màng sinh học. Các tế bào vi sinh vật trong màng sinh học có thể tách ra và phát tán trong môi trường vết thương. Do vậy, việc phá vỡ màng sinh học là cần thiết để kháng sinh có thể tiếp cận ổ nhiễm và tối ưu được hoạt lực diệt khuẩn.
Để phá vỡ màng sinh học, có thể cắt lọc cơ học thường xuyên và lặp lại loại bỏ màng sinh học; hoặc sử dụng các chất kháng khuẩn hoặc gạc có chứa chất kháng khuẩn như gạc sợi đa thấm hút polyacrylate có phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc. Băng phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc có hiệu quả trên lâm sàng trong việc xử lý nhiễm trùng cục bộ và thúc đẩy liền thương, kháng khuẩn nhanh với phổ rộng, hiệu kháng màng sinh học (biofilm). Sợi đa thấm hút polyacrylate giữ sạch nền vết thương, tối ưu hiệu quả của ion bạc tại nền vết thương.
* Tối ưu khả năng kháng sinh tiếp cận ổ nhiễm
Cải thiện vết loét nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường là một vấn đề phức tạp. Một trong những điều kiện tiên quyết để kháng sinh có đáp ứng là kháng sinh đó phải tiếp cận được ổ nhiễm với nồng độ có hiệu lực diệt khuẩn. Các yếu tố tại chỗ bao gồm khả năng tưới máu chi và các ổ dịch viêm, ổ mủ có thể cản trở không cho kháng sinh phân bố đến ổ nhiễm. Vì vậy để điều trị nhiễm trùng có hiệu quả, việc phục hồi tưới máu mô, cắt lọc các mô hoại tử và các vùng da chai xung quanh, bảo vệ và chăm sóc tại chỗ vết loét cũng đóng vai trò rất quan trọng. Ngoài ra, cần chú ý các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh được sử dụng để tránh thất bại điều trị do chế độ liều chưa được tối ưu. Trong trường hợp này, thảo luận giữa các bác sĩ nội tiết, bác sĩ chuyên khoa về bệnh nhiễm với bộ phận vi sinh và dược lâm sàng có thể giúp tối ưu hóa được chế độ điều trị cho người bệnh.
* Quản lý đường huyết, phù và suy dinh dưỡng
Quản lý tốt các bệnh lý đồng mắc, đặc biệt là tình trạng đường huyết cũng đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát nhiễm trùng ở bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường. Đường huyết cao là yếu tố thúc đảy nhiễm trùng dai dẳng. Do đó cần giám sát đường huyết chặt chẽ và bắt đầu/hiệu chỉnh liều insulin (nếu cần thiết).
3.2. Một số biến cố bất lợi và tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh
* Nguy cơ tổn thương thận cấp
Tổn thương thận cấp là biến cố bất lợi quan ngại nhất khi sử dụng vancomycin dài ngày. Thời gian điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường thường kéo dài đến vài tuần. Do vậy giám sát chức năng thận là điều cần thiết. Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ làm tăng AUC/MIC > 600 của vancomycin (bảng 3). Ngoài ra, đái tháo đường, béo phì, suy tim, bệnh mạch vành, nhập ICU cũng là yếu tố đồng nguy cơ. Sử dụng vancomycin đồng thời với thuốc vận mạch và một số thuốc khác có độc tính trên thận như lợi tiểu quai, kháng viêm nonsteroid và một số kháng sinh (aminoglycosid, colistin, piperacillin/tazobactam) có thể thúc đẩy tăng nguy cơ tổn thương thận cấp.
* Nguy cơ mất kiểm soát đường huyết
Nếu cần sử dụng các fluoroquinolon dài ngày trên bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường, phải thật cân nhắc nguy cơ mất kiểm soát đường huyết. Việc phối hợp giữa fluoroquinolon và các thuốc hạ đường huyết, đặc biệt là insulin có thể thúc đẩy nguy cơ hạ đường huyết quá mức.
* Nguy cơ trên huyết học
Các báo cáo về cảnh giác dược ghi nhận nhiều biến cố bất lợi trên huyết học của nhiều kháng sinh. Ức chế tủy xương là một trong những tác dụng phụ cần lưu ý đối với linezolid. Linezolid làm giảm tiểu cầu thông qua cơ chế miễn dịch và làm giảm cả 3 dòng tế bào máu do ức chế tủy xương. Nguy cơ tăng lên khi sử dụng từ 2 tuần trở lên, tăng cao khi dùng trên 4 tuần.
Một số phản ứng có hại khác cũng cần chú ý như viêm tắc tĩnh mạch chi đối với teicoplanin và các fluoroquinolon. Tình trạng viêm tắc này đôi khi có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự tưới máu đến chi ở bệnh nhân đái tháo đường.
Kết luận:
Quản lý nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường đòi hỏi đánh giá và xử trí toàn diện nhiều yếu tố khác nhau, trong đó có lựa chọn và phối hợp kháng sinh phù hợp, tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh theo dược động học-dược lực học là một mảnh ghép quan trọng cùng với sự phục hồi tưới máu, cắt lọc vết thương và quản lý đường huyết. Một tiếp cận tối ưu sẽ giúp cải thiện dự hậu, tránh các biến chứng của nhiễm trùng, bao gồm đoạn chi dưới cũng như giảm thiểu các biến cố bất lợi liên quan đến phác đồ điều trị kháng sinh.
Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế (2023), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường, ban hành kèm theo quyết định số 1530/QĐ-BYT.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường >>>TẢI TẠI ĐÂY<<<
2. Bộ Y tế (2022), Dược thư Quốc gia Việt Nam
3. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
4. Lipsky BA et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3280.
5. MD David N. Gilbert, MD Henry et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2022. 52nd edition. Sperryville, VA, USA : Antimicrobial Therapy, Inc.
6. Pouget C et al. Biofilms in Diabetic Foot Ulcers: Significance and Clinical Relevance. Microorganisms. 2020 Oct 14;8(10):1580.
7. Gould, I. M., David, M. Z., Esposito, S., Garau, J., Lina, G., Mazzei, T., & Peters, G. (2012). New insights into meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pathogenesis, treatment and resistance. International Journal of Antimicrobial Agents, 39(2), 96–104.
8. Pouget C, Dunyach-Remy C, Pantel A, Schuldiner S, Sotto A, Lavigne JP. Biofilms in Diabetic Foot Ulcers: Significance and Clinical Relevance. Microorganisms. 2020 Oct 14;8(10):1580.
9. Wang S, Cunha BA, Hamid NS, Amato BM, Feuerman M, Malone B. Metronidazole single versus multiple daily dosing in serious intraabdominal/pelvic and diabetic foot infections. J Chemother. 2007 Aug;19(4):410-6.
10. Vandecasteele SJ, De Vriese AS, Tacconelli E. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of vancomycin in clinical practice: evidence and uncertainties. J Antimicrob Chemother. 2013 Apr;68(4):743-8.
11. Rybak MJ, Le J, Lodise TP et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020 May 19;77(11):835-864.
12. Barwell ND, Devers MC, Kennon B, Hopkinson HE, McDougall C, Young MJ, Robertson HMA, Stang D, Dancer SJ, Seaton A, Leese GP; Scottish Diabetes Foot Action Group. Diabetic foot infection: Antibiotic therapy and good practice recommendations. Int J Clin Pract. 2017 Oct;71(10).