1. Đại cương về vai trò dấu ấn sinh học Procalcitonin
Một chiến lược kháng sinh phù hợp là một trong những yếu tố cốt lõi trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng. Song trên thực hành lâm sàng, áp lực sử dụng kháng sinh là rất lớn đặc biệt tại các khoa điều trị bệnh nhân nặng. Đứng trước lo ngại về chậm trễ điều trị hoặc ngừng kháng sinh có thể làm tăng tỉ lệ gặp các biến chứng, tử vong… khuynh hướng sử dụng kháng sinh quá mức đang trở nên phổ biến, gây tăng áp lực chọn lọc các chủng đa đề kháng, tăng các biến cố bất lợi do thuốc, đặc biệt là tăng gánh nặng về chi phí điều trị hay kinh tế y tế.
Hình 1. Thách thức trong quản lý sử dụng kháng sinh
Để xác nhận chẩn đoán cũng như đánh giá đáp ứng của phác đồ kháng sinh, các dấu ấn sinh học về sinh hóa-miễn dịch bao gồm WBC, CRP và PCT đóng vai trò rất quan trọng. Bạch cầu và CRP là 2 chỉ số theo dõi bệnh nhiễm khuẩn được sử dụng rất phổ biến kể cả ở các cơ sở y tế tuyến cơ sở. Trong khi đó, PCT chỉ được sử dụng phổ biến hơn đối với các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên và có giới hạn chỉ định trong việc theo dõi các trường hợp nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, sốc NK). Tuy nhiên vai trò và ứng dụng đối với bệnh lý nhiễm khuẩn khác (như viêm phổi, viêm tụy cấp…) ngày càng được chứng minh nhiều hơn qua các nghiên cứu lâm sàng.
Đặc tính sinh học về dấu ứng procalcitonin đã được trình bài trong bài viết “Đánh giá đáp ứng kháng sinh với Procalcitonin: từ lý thuyết đến các vấn đề thực hành” trên cổng thông tin điện tử của Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ (link: http://www.bvdhydcantho.com/detail_article.aspx?id=483). Trong bài viết này, chúng tôi tập trung các bằng chứng và lưu đồ ứng dụng PCT trong thực hành viêm phổi.
2. Vai trò của PCT trong việc ra quyết định khởi động kháng sinh trong viêm phổi
Từ cơ chế phóng thích và động học của PCT, các nhà nghiên cứu quan tâm đến tiềm năng chẩn đoán phân biệt một tình trạng viêm phổi do vi khuẩn hay do virut để đưa ra quyết định khởi động kháng sinh đúng đối tượng bệnh nhân trên lâm sàng.
Hình 2. Cơ chế phân biệt nhiễm khuẩn và nhiễm virut thông qua Procalcitonin
(nguồn: Barcelona Respiratory Network (2019))
Tuy nhiên, từ kết quả một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên 12 nghiên cứu (chủ yếu là thuần tạp hồi cứu) trên 2408 bệnh nhân cho thấy PCT trên bệnh nhân viêm phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt chỉ đạt 0,55 và 0,76. Như vậy, nếu chỉ dựa vào PCT có khả năng bỏ sót 45% bệnh nhân tiếp nhận điều trị kháng sinh và 24% bệnh nhân có khả năng sử dụng kháng sinh không cần thiết. Bên cạnh đó, các nghiên cứu khác nhau cũng chưa thống nhất được điểm gãy để phân biệt được nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Các điểm gãy khác nhau có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau, dao động 38-91%. Nói cách khác, nồng độ PCT đơn độc có thể là chưa đủ cơ sở để đưa ra quyết định khởi động kháng sinh cho BN viêm phổi cộng đồng. Trong khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA (2019) khuyến cáo: Kháng sinh điều trị nên được khởi động theo kinh nghiệm dựa trên bằng chứng lâm sàng và hình ảnh học bất kể giá trị nồng độ PCT đo được (mức khuyến cáo mạnh, bằng chứng ở mức độ trung bình).
3. Vai trò của PCT trong việc ra quyết định xuống thang hoặc dừng sớm kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi
Nhiều nghiên cứu chứng minh PCT có thể ứng dụng để rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài trên bệnh nhân nặng, bao gồm bệnh nhân viêm phổi. Theo một thử nghiệm RCT thực hiện trên 302 bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi công bố trên tạp chí American journal of Respiratory critical care Medicine 2006, nhóm 1 gồm 151 bệnh nhân điều trị kháng sinh theo hướng dẫn tiêu chuẩn; nhóm 2 gồm 151 bệnh nhân điều trị kháng sinh với chỉ dẫn của PCT như sau:
PCT < 0.1ng/mL: RẤT KHÔNG khuyến khích
PCT < 0.25ng/mL: KHÔNG khuyến khích
PCT > 0.25ng/mL: Khuyến khích
PCT > 0.5ng/mL: RẤT khuyến khích
Kết quả: Kết cục lâm sàng (dựa vào cải thiện triệu chứng, các chỉ số cận lâm sàng và vi sinh) tương đương ở 2 nhóm (83%). Tuy nhiên nhóm áp dụng PCT: giảm tổng kháng sinh sử dụng (5 ngày so với 12 ngày, p < 0,001).
Thử nghiệm RCT tại 6 bệnh viện tại Thụy Sĩ với 1359 bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới, trong đó có 925 bệnh nhân viêm phổi (công bố trên tạp chí JAMA 2009). Các kết cục lâm sàng (tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập ICU, tỷ lệ biến chứng trên hô hấp, tỷ lệ tái nhiễm khuẩn cần điều trị kháng sinh trong 30 ngày) tương đương ở 2 nhóm. Thời gian sử dụng kháng sinh thấp hơn có ý nghĩa (giảm từ 10,7 ngày xuống 7,2 ngày đối với VPCĐ) và tỷ lệ gặp biến cố bất lợi do kháng sinh (33,1% xuống 23,5%).
Hình 3. Thời gian sử dụng kháng sinh ở 2 nhóm (JAMA 2009)
Theo Mewes JC và cộng sự (2019), bên cạnh việc giảm được số ngày dùng kháng sinh, các kết quả đi cùng có thể có là giảm được số ngày nằm viện và chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới. Tuy nhiên, sự gia tăng chi phí xét nghiệm bởi PCT có thể cần được xem xét trong bối cảnh tại Việt Nam, từ đó lựa chọn bệnh nhân phù hợp để ứng dụng trong bối cảnh PCT có giới hạn về điều kiện chỉ định trong BHYT tại Việt Nam hiện nay.
Để áp dụng có hiệu quả, việc xây dựng một hướng dẫn chuẩn và cụ thể (protocol) là điều cần thiết. Theo mô hình tiếp cận quyết định kháng sinh theo chỉ dẫn PCT của tác giả Schuetz và cộng sự (2019). Trong đó:
– Ngưỡng PCT chọn làm tiêu chí điểm gãy cho bệnh nhân ngoài ICU là 0,25ng/ml; trong khi ở bệnh nhân ICU là 0,5 ng/ml
– PCT khuyến cáo thực hiện mỗi 24-48 giờ để giám sát và cân nhắc ngưng kháng sinh.
– PCT giảm đến ngưỡng hoặc giảm trên 80% là tiêu chí song song với đáp ứng lâm sàng hổ trợ quyết định dừng kháng sinh trên lâm sàng.
Hình 4. Khuyến cáo dừng kháng sinh theo chỉ dẫn PCT
Khuyến cáo này cũng được ứng dụng trong thử nghiệm PRORATA công bố trên tạp chí Lancet 2010. Đây là 1 RCT đa trung tâm nhãn mỡ thực hiện trên 621 bệnh nhân (307-nhóm thử; 314-nhóm chứng). Theo kết quả thử nghiệm PRORATA, quyết định dừng kháng sinh theo protocol này giúp giảm thời gian dùng kháng sinh 3,8 ngày (p < 0,0001) và không làm tang tỉ lệ tử vong.
Hiện nay, chỉ định PCT cho các quyết định lâm sàng trên bệnh nhân CAP và HAP/VAP có một số khác biệt theo FDA và NICE
Tuy nhiên, điểm chung của các khuyến cáo về ứng dụng PCT trong lâm sàng viêm phổi là: Không sử dụng PCT đơn độc như 1 tiêu chí để khởi động kháng sinh (tương đồng với IDSA 2019); Có thể dùng động học PCT để cân nhắc để dừng kháng sinh sớm ở cả CAP, HAP và VAP.
4. Một số lưu ý khi ứng dụng PCT cân nhắc dừng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi.
Vai trò của PCT thể hiện rõ trong trường hợp lâm sàng đáp ứng tốt với kháng sinh sớm hơn so với thời gian dự kiến của phác đồ kháng sinh, giúp cân nhắc việc ngưng kháng sinh sớm/đặc biệt trong trường hợp:
+ Bệnh nhân gặp/có nguy cơ cao gặp biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh đường tiêm;
+ Bệnh nhân nặng có lâm sàng ổn sớm và có kết quả cấy âm tính…
Trong hoàn cảnh bệnh nhân chưa có cải thiện về mặt lâm sàng, đồng thời PCT chưa cải thiện hoặc có xu hướng tăng, thì việc xem xét lại tính phù hợp của phác đồ kháng sinh (bao gồm việc đánh giá lại yếu tố nguy cơ, bao gồm các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng hoặc hiệu quả của phác đồ kháng sinh, và các bệnh lý đồng mắc) để điều chỉnh cho phù hợp (có thể là lên thang, hoặc làm lại xét nghiệm vi sinh, KSĐ…)
Trong trường hợp lâm sàng có đáp ứng/đáp ứng một phần nhưng PCT chưa về đích mục tiêu, có thể đánh giá bệnh nhân để cân nhắc tiếp tục phác đồ, xuống thang hoặc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống nếu điều kiện cho phép (giảm ngày nằm viện/giảm biến cố do KS đường tiêm)
Trong trường hợp PCT đã giá trị đích nhưng lâm sàng chưa cải thiện cần xem xét đánh giá toàn diện hơn các yếu tố bệnh lý đồng mắc (chẳng hạn, khó thở do tình trạng suy tim) và/hoặc các yếu tố gây nhiễu kết quả PCT (âm tính giả, dương tính giả).
Một số yếu tố có thể gây dương tính giả kết quả PCT cần chú ý gồm:
• Trẻ sơ sinh trong ngày đầu sau sanh
• Hội chứng suy hô hấp cấp
• Cơn cấp tính sốt rét
• Nhiễm nấm toàn thân
• Chấn thương do phẫu thuật
• Chấn thương cơ học nặng
• Sử dụng kháng đơn dòng/đa dòng
• Viêm phổi do hóa chất
• Bỏng nặng hoặc sốc nhiệt
• Viêm có kèm cơn bão cytokine
• Ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc ung thử phổi tế bào nhỏ
Trong những trường hợp này, PCT có thể tăng ở mức độ trung bình và giảm nhanh trong vòng 48 giờ.
Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc – Khoa Dược
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
2. Hội hô hấp Việt Nam (2017). Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy.
3. Trần Đỗ Hùng, Nguyễn Trung Kiên (2022). Những dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán nhiễm trùng. Nhà xuất bản Y học
4. Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C et al (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American journal of respiratory and critical care medicine, 200(7), e45–e67.
5. Schuetz, P., Beishuizen, A., Broyles, M. et al (2019). Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clinical chemistry and laboratory medicine, 57(9), 1308–1318.
6. Mewes, J. C., Pulia, M. S., Mansour, M. K., Broyles, M. R. et al. (2019). The cost impact of PCT-guided antibiotic stewardship versus usual care for hospitalised patients with suspected sepsis or lower respiratory tract infections in the US: A health economic model analysis. PloS one, 14(4), e0214222.
7. Christ-Crain, M., Stolz, D., Bingisser, R., Müller, C., Miedinger, D., Huber, P. R., Zimmerli, W., Harbarth, S., Tamm, M., & Müller, B. (2006). Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. American journal of respiratory and critical care medicine, 174(1), 84–93.
8. Schuetz, P., Christ-Crain, M., Thomann, R et al (2009). Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA, 302(10), 1059–1066.
9. Kamat, I. S., Ramachandran, V., Eswaran, H., Guffey, D., & Musher, D. M. (2020). Procalcitonin to Distinguish Viral From Bacterial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 70(3), 538–542.
10. Kamat, I. S., Ramachandran, V., Eswaran, H., Abers, M. S., & Musher, D. M. (2018). Low procalcitonin, community acquired pneumonia, and antibiotic therapy. The Lancet. Infectious diseases, 18(5), 496–497.
11. Bouadma, L., Luyt, C. E., Tubach, F., Cracco, C. et al (2010). Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 375(9713), 463–474.