Thuyên tắc huyết khối trong phẩu thuật chấn thương chỉnh hình
Đăng vào lúc [2022-06-01 09:40:59] - Cập nhật vào [2022-06-02 11:02:44] Lượt xem: 102 466
   Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism- VTE) bao gồm thuyên tắc động mạch phổi (Pulmonary embolism-PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis- DVT) chi dưới, là biến chứng thường gặp trong và sau khi nhập viện đối với bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa, đặc biệt là bệnh nhân chỉnh hình.

I. 1. TỶ LỆ MẮC, TỬ VONG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
 

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism- VTE) bao gồm thuyên tắc động mạch phổi (Pulmonary embolism-PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis- DVT) chi dưới, là biến chứng thường gặp trong và sau khi nhập viện đối với bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa, đặc biệt là bệnh nhân chỉnh hình.

-   VTE được xem là “kẻ nguỵ trang hoàn hảo” (Great masquerader) hay “kẻ sát nhân giấu mặt”tần suất DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân Châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp gối là khoảng 70% [3]. Riêng ở Châu Âu, VTE được xem là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, và là một trong ba nguyên nhân tử vong tim mạch thường gặp nhất ở Mỹ, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ.


Thay toàn bộ khớp gối hoặc khớp háng có nguy cơ đặc biệt cao đối với VTE, xảy ra ở khoảng 350.000–900.000 người mỗi năm và gây tử vong ở ít nhất 100.000 ca mỗi năm ở Hoa Kỳ, nếu không có dự phòng, tần suất VTE là từ 40% đến 70%. Ước tính tỷ lệ tử vong mỗi năm ở Châu Âu liên quan đến VTE là 543.454 trường hợp, gấp hơn 2,5 lần tổng số trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt và AIDS cộng lại (209.926 trường hợp) [2], [3].



   Các yếu tố nguy cơ VTE được thể hiện qua tam giác Virchow, bao gồm:

Ứ trệ tuần hoàn

Tình trạng tăng đông

Tổn thương nội mạc mạch máu

Suy thất trái

Bất động hoặc liệt

Suy tĩnh mạch hoặc giãn tĩnh mạch

Tắc nghẽn tĩnh mạch do u, béo phì hoặc thai kỳ

 

Ung thư

Thai kỳ và chu sinh

Điều trị estrogen

Viêm đường ruột

Nhiễm trùng

Bệnh đông máu

Chấn thương hoặc phẫu thuật, đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình

Rối loạn hệ tĩnh mạch

Tổn thương van tĩnh mạch

Đặt catheter


2. QUY TRÌNH VÀ CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
2.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới

Chẩn đoán xác định DVT dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ thúc đẩy, đánh giá nguy cơ trên lâm sàng, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ DVT) hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định).



Đánh giá nguy cơ DVT chi dưới trên lâm sàng bằng thang điểm Wells cải tiến ở những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ.


   
2.2 Thuyên tắc động mạch phổi cấp (PE)

Biểu hiện của PE thường không đặc hiệu: sốc, tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg trong ít nhất 15 phút mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng). Ngoài ra, bệnh nhân khó thở khi nghỉ ngơi hay gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, khò khè, ho máu.

Khám lâm sàng: thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh; ran phổi; rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm theo DVT.

Thang điểm Wells hoặc thang điểm GENEVA cải tiến giúp tiên lượng chẩn đoán.



Thang điểm Wells hoặc thang điểm GENEVA cải tiến giúp tiên lượng chẩn đoán.
 

Lưu đồ chẩn đoán PE: (A) huyết động ổn định; (B) tụt huyết áp/sốc

   Đánh giá mức độ nặng
  Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc ĐMP dựa vào tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang điểm PESI hay sPESI, chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim, D-dimer, proBNP).

3. DỰ PHÒNG
3.1 Chiến lược dự phòng

3.2 Biện pháp dự phòng
     Các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối trong chấn thương chỉnh hình

Biện pháp

BN phẫu thuật chỉnh hình

Biện pháp chung

BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên

Biện pháp cơ học

Máy bơm hơi áp lực ngắt 

quãng

Vớ/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông.

Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Heparin TLPT thấp (LMWH)

Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày TDD hoặc

Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày TDD

Fondaparinux

2,5 mg x 1 lần/ngày TDD

1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)

Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT

Heparin không phân đoạn (UFH)

5000 UI  x 2 lần/ngày TDD

Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)

Kháng vitamin K

Liều hiệu chỉnh sao cho INR  từ 2 – 3

Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn

Rivaroxaban

10 mg x 1 lần/ngày

Dabigatran

Dabigatran  110 mg x 1lần trong ngày đầu, 

sau đó 220 mg x 1lần/ngày

  
   - BN thay khớp háng/ khớp gối, gãy xương đùi: dự phòng huyết khối thường quy. Thời gian duy trì dự phòng trung bình 10-14 ngày sau phẫu thuật (IB) và có thể kéo dài thời gian dự phòng sau khi BN xuất viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật (IIB).

* Thời gian bắt đầu dự phòng:

- LMWH: trước phẫu thuật 12 tiếng hoặc sau PT 18-24 giờ.

- Fondaparinux: sau phẫu thuật 6- 24 giờ.

 - Rivaroxaban, Dabigatran: sau phẫu thuật 6-8 giờ.


  Vai trò của NOACs trong dự phòng VTE: chứng cứ khoa học

    NOACs: thời điểm sử dụng sau phẫu thuật

3.3 Gây tê trục thần kinh trong phẫu thuật chỉnh hình và thuốc chống huyết khối


4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Hồi sức hô hấp
  Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Được khuyến cáo để đảm bảo SpO2 > 90%.
  Thông khí nhân tạo: Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp. Nên thở máy mode VCV với thể tích lưu thông thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực bình nguyên < 30 H2O.

 


4.2 Hồi sức huyết động
  Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi là truyền không quá 500 ml dịch muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp.
 Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp tim hơn, so với Dopamine, hay Adrenaline).

4.3 Điều trị tái tưới máu
4.3.1 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
   Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho BN PE cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho BN PE cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động. Thuốc tiêu sợi huyết không được khuyến cáo ở BN PE cấp không có sốc, tụt huyết áp (IIIB).

Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như:

ü  Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do PE.

ü  Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim CT-Scan, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi).

ü  Huyết khối di động trong buồng tim phải.

ü  Giảm oxy máu nặng.

ü  PE kèm theo tồn tại lỗ bầu dục.

Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg.

Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi được điều trị trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị thuyên tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày.

4.3.2 Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter
   Được cân nhắc chỉ định cho BN PE cấp có sốc, tụt huyết áp nhưng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (IIaC).

Trường hợp BN PE cấp có huyết động ổn định: việc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter được cân nhắc chỉ định cho BN có nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao, có chỉ định điều trị tái tưới máu nhưng nguy cơ chảy máu cao nếu dùng tiêu sợi huyết (IIbB).

Việc can thiệp cần được thực hiện ở trung tâm ngoại khoa/can thiệp có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.


4.4 Điều trị bằng thuốc chống đông
 Thời gian điều trị thuốc chống đông ở BN PE cấp tương tự thời gian điều trị bệnh nhân DVT chi dưới.

 


 (1): Nên dừng heparin truyền trước khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết. Xét nghiệm aPTT sau khi truyền xong tiêu sợi huyết, nếu aPTT < 2 lần aPTT chứng có thể bắt đầu truyền lại heparin. Nếu aPTT > 2 lần aPTT chứng, làm lại xét nghiệm 4giờ/lần.


*Chuyển đổi các thuốc chống đông:
 
4.5 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới 

   Được cân nhắc chỉ định cho BN PE cấp nhưng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc BN PE và/hoặc DVT chi dưới tái phát mặc dù đã điều trị chống đông tối ưu (IIaC). Xem xét khả năng lấy lại lưới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) khi BN đã có thể dùng lại chống đông.


II. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5941651/pdf/eor-3-136.pdf

2.    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32516054/

3.    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15634263/

4.    Khuyến các huyết khối tĩnh mạch 2016(1).pdf

5.    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27764878/

6.    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5941651/pdf/eor-3-136.pdf

7.    Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học Việt Nam

8.    2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European, Respiratory Society (ERS) trang 554, 562

THS.BS. TRẦN VĂN ĐĂNG
KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC


Tin tức liên quan:
THÔNG BÁO - TIN TỨC CHUNG
Thông báo số 262 về việc điều chỉnh một số nội dung chương trình Lễ hội kỷ niệm 10 năm thành lập Bệnh viện
Thông báo 247 lần thứ 26 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 227 lần thứ 25 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 218 lần thứ 24 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 179 lần thứ 22 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 126 (lần thứ 21 năm 2021) về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 122 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 20)
Thông báo số 77 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 19)
Thông báo 72 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 18)
Thông báo số 68 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 17)
Thông báo số 65 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 16)
Thông báo số 63 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Quyết định số 208 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Quyết định số 207 về việc công nhận kết quả xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Thông báo số 62 kết quả xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Thông báo số 59 về thời gian và địa điểm ứng viên tham dự kiểm tra, sát hạch vòng 2 kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện năm 2021
Thông báo số 56 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 15)
Thông báo số 54 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 14)
Thông báo số 53 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 13)
Thông báo số 52 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 12)
ASPxHyperLink
LIÊN KẾT
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Địa chỉ: Số 179, Đường Nguyễn Văn Cừ, Phường An Khánh, Quận Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.
Liên hệ: 02923 899 444
Fax: 02923 740 221
Cấp cứu: 02923 894 123
Email: bvdhydcantho@ctump.edu.vn
Facebook: https://www.facebook.com/bvdhydct
Website: http://bvdhydcantho.com
Tổng lượt truy cập: 959,471
THỜI GIAN KHÁM BỆNH NHƯ SAU:
- Thời gian lấy số thứ tự: 6h sáng các ngày làm việc trong tuần.
- Cấp cứu: 24/24 (kể cả ngày Lễ, Tết và Chủ nhật)
- Các ngày làm việc trong tuần: Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (hoặc theo thông báo)
- Tiếp nhận bệnh nhân:
Buổi sáng từ 6h45 - 10h45 | Buổi chiều từ 13h - 16h45
- Thời gian khám bệnh:
Buổi sáng từ 7h - 11h | Chiều từ 13h - 17h
BẢN ĐỒ ĐƯỜNG ĐI
© Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.