Truyền kéo dài Betalactam: từ cơ sở lý thuyết đến thực hành lâm sàng
Đăng vào lúc [2022-05-18 08:27:49] - Cập nhật vào [2022-06-02 11:04:32] Lượt xem: 444 425
   Beta-lactam là các kháng sinh có hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian, (%) fT > MIC là chỉ số dự báo hiệu quả diệt khuẩn tốt nhất trên lâm sàng. Để đạt được hoạt tính trên các tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm, nồng độ thuốc trong máu cần đạt từ 4 – 5 giá trị MIC của vi khuẩn. Điều quan trọng là nồng độ beta-lactam cần luôn được duy trì ở mức độ này trong khoảng thời gian càng dài càng tốt do hầu hết các betalactam có thời gian bán thải ngắn và không có tác dụng hậu kháng sinh. 

1.  Đặc tính dược động học – dược lực học của kháng sinh nhóm betalactam

       Beta-lactam là các kháng sinh có hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian, (%) fT > MIC là chỉ số dự báo hiệu quả diệt khuẩn tốt nhất trên lâm sàng. Để đạt được hoạt tính trên các tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm, nồng độ thuốc trong máu cần đạt từ 4 – 5 giá trị MIC của vi khuẩn. Điều quan trọng là nồng độ beta-lactam cần luôn được duy trì ở mức độ này trong khoảng thời gian càng dài càng tốt do hầu hết các betalactam có thời gian bán thải ngắn và không có tác dụng hậu kháng sinh.

       Nhìn chung, để tối ưu hóa hiệu quả của betalactam, (%) fT > MIC của các kháng sinh này cần đạt tối thiểu từ 40% trở lên. Tuy nhiên, do ái lực gắn kết với PBP khác nhau giữa các phân nhóm betalactam, đối với penicillin và cephalosporin, % fT > MIC cần đạt 40 – 50% (riêng với các chủng Gram âm nên đạt 50–70%), trong khi đó, với các carbapenem % fT > MIC với các chủng Gram âm chỉ cần đạt 40%. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc duy trì nồng độ thuốc sao cho 100 % fT > MIC là cần thiết đối với các trường hợp nhiễm trùng nặng, nguy kịch.

2.  Lợi ích của truyền kéo dài betalactam trong điều trị bệnh nhân nặng

       Đối với beta-lactam, có 3 cách cải thiện %fT > MIC trong trường hợp vi khuẩn giảm nhạy cảm: tăng liều, tăng số lần dùng, truyền kéo dài hoặc liên tục. Tăng số lần dùng là biện pháp an toàn, hiệu quả hơn so với tăng liều, do phần lớn penicillin và cephalosporin có thời gian bán thải ngắn, trừ ceftriaxon. Tuy nhiên việc tăng số lần dùng có thể không làm tăng đáng kể fT > MIC và không mang lại hiệu quả đáng kể ở nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn nặng. Theo một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi trên 408 bệnh nhân nhi từ 2-59 tháng tuổi bị viêm phổi nhẹ đến trung bình, chế độ liều amoxicillin 2 lần/ngày có hiệu quả tương đương với chế độ 3 lần/ngày.

Hình 1. Các cách tối ưu hóa chế độ liều betalactam

(nguồn: MacVanea S. Int J Antimicrob Agents 2013; 107)

      Truyền liên tục kéo dài (³3 giờ) hoặc truyền liên tục có thể cho hiệu quả tốt hơn, nên ưu tiên trên những bệnh nhân nhiễm trùng nặng do duy trì được nồng độ beta-lactam ổn định ở mức cao hơn MIC. Theo Teo và cộng sự, phân tích 29 nghiên cứu với 2206 bệnh nhân (18 RCT và 11 nghiên cứu quan sát) cho thấy truyền kéo dài có khả năng giảm 31% nguy cơ tử vong so với truyền ngắt quãng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của truyền kéo dài cephalosporin (như cefepim), penicillin (như piperacillin/tazobactam), carbapenem (như imipenem, meropenem…) giúp tăng cả thành công về mặt lâm sàng và vi sinh. Lợi ích này biểu hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân nặng, sốc nhiễm khuẩn do có sự biến đổi về mặt dược động học của thuốc như thoát dịch qua mao mạch do đáp ứng viêm toàn thân, cùng với giảm albumin máu, thở máy và tuần hoàn ngoài cơ thể khiến thể tích phân bố của carbapenem tăng. Trên những bệnh nhân bỏng, chấn thương, sự tăng thanh thải ở thận cũng là nguyên nhân khiến %fT > MIC không đạt được. Việc truyền kéo dài cũng có thể giúp hạn chế thời gian nồng độ thuốc dưới MIC, qua đó giảm chọn lọc các chủng mang gen đề kháng. Ngoài ra, một số nghiên cứu chỉ ra lợi ích của việc truyền kéo dài trong việc giảm chi phí điều trị, thông qua giảm thời gian sử dụng thuốc và thời gian nằm viện.

Hình 2. Truyền tĩnh mạch kéo dài làm tăng T >MIC: kết quả với meropenem

(Nguồn: Dandekar PK et al., Pharmacotherapy, 2003, 23, 988-991)

       Ở 250C, đa số các betalactam ổn định trong 24 giờ, ngoại trừ carbapenem như imipenem, meropenem chỉ ổn định trong 4 giờ. Thời gian ổn định có thể ngắn hơn trong điều kiện nhiệt độ cao trên 300C, do đó cần thận trọng khi thiết lập các chế độ truyền kéo dài đối với các kháng sinh này. Ngoài ra cần chú ý nguy cơ tương kỵ khi truyền đồng thời nhiều thuốc trên cùng một chạc chữ Y.

Bảng 1. Khuyến cáo chế độ liều truyền betalactam theo hướng dẫn của IDSA
trên trực khuẩn gram đa kháng 


KHÁNG SINH

LIỀU NGƯỜI LỚN

VI KHUẨN

Ampicillin-sulbactam

9 g IV mỗi 8 giờ truyền trong 4 giờ hoặc 27g IV
truyền 24 giờ (truyền liên tục)

CRAB

Cefepim

Viêm bàng quang: 1g IV mỗi 8 giờ

Nhiễm trùng khác: 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ

AmpC-E

Ertapenem

1 g IV mỗi 24 giờ, truyền trong 30 phút

ESBL-E, AmpC-E

Imipenem-cilastatin

Viêm bàng quang, nhiễm khuẫn do ESBL-E hoặc AmpC-E: 500 mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong 30 phút.

Nhiễm khuẩn do CRE and CRAB: 500 mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong 3 giờ.

ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB

Meropenem

Viêm bàng quang: 1 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 30 phút.

Nhiễm khuẩn do ESBL-E or AmpC-E: 1-2 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 30 phút

Nhiễm khuẩn do CRE and CRAB: 2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ (phối hợp cùng colistin)

ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB

Bảng 2. Khuyến cáo chế độ liều truyền betalactam theo Sanford Guide 

KHÁNG SINH

LIỀU KHUYẾN CÁO

Ampicillin-sulbactam

9 gm (6 gm ampicillin + 3 gm sulbactam) IV truyền trong 4 giờ mỗi 8 giờ

Cefepime

Liều nạp: 15 mg/kg truyền trong 30 phút, sau đó bắt đầu truyền:

      If CrCl > 60: 6 gm (truyền 24 giờ)

      If CrCl 30-60: 4 gm (truyền 24 giờ)

      If CrCl 11-29: 2 gm (truyền 24 giờ)

Ceftazidime

Liều nạp: 15 mg/kg truyền trong 30 phút, sau đó bắt đầu truyền:

      If CrCl >50: 6 gm (truyền 24 giờ)

      If CrCl 31-50: 4 gm (truyền 24 giờ) 

      If CrCl 10-30: 2 gm (truyền 24 giờ)

Meropenem

      If CrCl ≥ 50: 2 gm (truyền trong 3 giờ) mỗi 8 giờ

      If CrCl 30-49: 1 gm (truyền trong 3 giờ) mỗi 8 giờ

      If CrCl 10-29: 1 gm ((truyền trong 3 giờ) mỗi 12 giờ

Piperacillin/ Tazobactam

Liều nạp: 4.5 gm truyền 30 phút, sau 4 giờ truyền:

      If CrCl ≥ 20: 3.375 gm (truyền trong 4 giờ) mỗi 8 giờ

      If CrCl < 20: 3.375 gm (truyền trong 4 giờ) mỗi 12 giờ

Bảng 3. Lưu ý về tương kỵ của thuốc khi truyền kéo dài đồng thời nhiều thuốc

Pip/tazop

Ceftazidim

Cefepim

Meropenem

Amikacin

C

C

C

C

Ciprofloxacin

I

C

I

I

Levofloxacin

I

C

C

U

Colistin

C

C

U

C

Hydrocortison

C

C

C

C

Dobutamin

I

I

CD

C

Dopamin

C

C

C

C

Epinephrin

C

C

U

U

Furosemid

C

C

C

C

Ringer Lactat

C

C

C

I

Vancomycin

C

CD

I

I

C: tương hợp, I: tương kỵ, CD: tương hợp phụ thuộc vào nồng độ, U: chưa rõ


Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc – Khoa Dược

Tài liệu tham khảo

1. BYT (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam

2. BYT (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

3. Bệnh viện Chợ Rẫy (2020), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

4. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 5th edition, 2020

5. IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 2.0 (2022)

6. MacVane SH, Kuti JL, Nicolau DP. Prolonging β-lactam infusion: a review of the rationale and evidence, and guidance for implementation. Int J Antimicrob Agents. 2014 Feb;43(2):105-13.

7. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Davis JS, Dulhunty JM, Cotta MO, Myburgh J, Bellomo R, Lipman J. Continuous versus Intermittent β-Lactam Infusion in Severe Sepsis. A Meta-analysis of Individual Patient Data from Randomized Trials. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 15;194(6):681-91.

8. Lee YR, Miller PD, Alzghari SK, Blanco DD, Hager JD, Kuntz KS. Continuous Infusion Versus Intermittent Bolus of Beta-Lactams in Critically Ill Patients with Respiratory Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2018 Apr;43(2):155-170. 

9. Kondo Y, Ota K, Imura H, Hara N, Shime N. Prolonged versus intermittent β-lactam antibiotics intravenous infusion strategy in sepsis or septic shock patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials. J Intensive Care. 2020 Oct 6;8:77

10. Nunez-Nunez M et al (2022). Compatibility of prolonged infusion antibiotics during Y-site administration. Nurs Crit Care. 2022;1–10



Tin tức liên quan:
THÔNG BÁO - TIN TỨC CHUNG
Thông báo số 262 về việc điều chỉnh một số nội dung chương trình Lễ hội kỷ niệm 10 năm thành lập Bệnh viện
Thông báo 247 lần thứ 26 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 227 lần thứ 25 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 218 lần thứ 24 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 179 lần thứ 22 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 126 (lần thứ 21 năm 2021) về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 122 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 20)
Thông báo số 77 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 19)
Thông báo 72 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 18)
Thông báo số 68 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 17)
Thông báo số 65 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 16)
Thông báo số 63 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Quyết định số 208 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Quyết định số 207 về việc công nhận kết quả xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Thông báo số 62 kết quả xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Thông báo số 59 về thời gian và địa điểm ứng viên tham dự kiểm tra, sát hạch vòng 2 kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện năm 2021
Thông báo số 56 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 15)
Thông báo số 54 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 14)
Thông báo số 53 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 13)
Thông báo số 52 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 12)
ASPxHyperLink
LIÊN KẾT
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Địa chỉ: Số 179, Đường Nguyễn Văn Cừ, Phường An Khánh, Quận Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.
Liên hệ: 02923 899 444
Fax: 02923 740 221
Cấp cứu: 02923 894 123
Email: bvdhydcantho@ctump.edu.vn
Facebook: https://www.facebook.com/bvdhydct
Website: http://bvdhydcantho.com
Tổng lượt truy cập: 959,486
THỜI GIAN KHÁM BỆNH NHƯ SAU:
- Thời gian lấy số thứ tự: 6h sáng các ngày làm việc trong tuần.
- Cấp cứu: 24/24 (kể cả ngày Lễ, Tết và Chủ nhật)
- Các ngày làm việc trong tuần: Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (hoặc theo thông báo)
- Tiếp nhận bệnh nhân:
Buổi sáng từ 6h45 - 10h45 | Buổi chiều từ 13h - 16h45
- Thời gian khám bệnh:
Buổi sáng từ 7h - 11h | Chiều từ 13h - 17h
BẢN ĐỒ ĐƯỜNG ĐI
© Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.