Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Scrotal Varicocele)
CHUYÊN MỤC: Hệ Ngoại Tiết niệu
Đăng vào lúc [2022-05-06 10:43:24] - Cập nhật vào [2022-05-09 07:51:54] Lượt xem: 826 418
     Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiếp nhận và điều trị một trường hợp bệnh nhân nam tên N.T.H 31 tuổi, vào viện với tình trạng đau vùng bẹn bìu 2 bên (bên phải đau nhiều hơn bên trái). Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân có biểu hiện đau vùng bẹn bìu 2 bên, có uống thuốc điều trị nhưng tái phát cơn đau nhiều đợt, bệnh càng tiến triển nặng đau nhiều hơn nên Bệnh nhân đã đi khám và nhập viện điều trị. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình với ekip gồm: ThS.BS.CKII. Nguyễn Trung Hiếu, ThS.BS.CKI. Lê Thanh Bình, BS. Phạm Hữu Tân, BS. Trần Quốc Cường, BS. Võ Hiếu Nghĩa đã phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh 2 bên cho bệnh nhân. Sau 3 ngày nhập viện bệnh nhân đã bình phục và được xuất viện.

     Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Scrotal Varicocele) (GTMT)  là tình trạng giãn của đám rối tĩnh mạch sinh tinh và tĩnh mạch thừng tinh trong. Theo nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ thì có khoảng 15-17% nam giới có tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, chủ yếu ở tuổi trưởng thành. Diễn tiến bệnh lâu dài có thể dẫn đến vô sinh ở nam giới.
     - Theo WHO năm 2010 ghi nhận:
          (1) Vô sinh nam có 50% bất thường trong tinh dịch đồ, trong đó GTMT chiếm 25.4% tinh dịch đồ bất thường.
          (2) Khoảng 20% hiếm muộn vì bệnh GTMT. Trong đó: 35-40% đàn ông hiếm muộn nguyên phát và 69-81% hiếm muộn thứ phát vì bệnh này.
     Trong thời gian gần đây, Trung Tâm Tiết Niệu và HIFU, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiếp nhận và điều trị một trường hợp bệnh nhân nam tên N.T.H 31 tuổi, vào viện với tình trạng đau vùng bẹn bìu 2 bên (bên phải đau nhiều hơn bên trái). Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân có biểu hiện đau vùng bẹn bìu 2 bên, có uống thuốc điều trị nhưng tái phát cơn đau nhiều đợt, bệnh càng tiến triển nặng đau nhiều hơn nên Bệnh nhân đã đi khám và nhập viện điều trị. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình với ekip gồm: ThS.BS.CKII. Nguyễn Trung Hiếu, ThS.BS.CKI. Lê Thanh Bình, BS. Phạm Hữu Tân, BS. Trần Quốc Cường, BS. Võ Hiếu Nghĩa đã phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh 2 bên cho bệnh nhân. Sau 3 ngày nhập viện bệnh nhân đã bình phục và được xuất viện.

(Ekip phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh cho bệnh nhân ngày 20/04/2022 – BVĐHYDCT).

     Như vậy, giãn tĩnh mạch thừng tinh là bệnh như thế nào? tại sao gây vô sinh? điều trị như thế nào? chúng ta hãy cùng nhau tìm hiểu.

     1. Đại cương:
          - Giãn tĩnh mạch thừng tinh là tình trạng giãn bất thường các tĩnh mạch tinh hoàn trong đám rối tĩnh mạch dây leo trong bìu.
          - Nguyên nhân là do sự trào ngược máu vào tĩnh mạch tinh trong (Tĩnh mạch thận trái vào tĩnh mạch tinh trái hoặc tĩnh mạch chủ dưới vào tĩnh mạch tinh phải).

(Hình ảnh phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh bên trái của bệnh nhân)

(Hình ảnh mô tả cơ chế bệnh lý GTMT)

(Hình ảnh giải phẫu các tĩnh mạch tinh)

(Hình ảnh dòng chảy ngược chiều ở bệnh GTMT)

          - Dãn tĩnh mạch tinh hoàn 2 bên chiếm 80-100%
          - Thường rõ ở bên trái vì tĩnh mạch tinh trong (T) trở về tĩnh mạch thận (T), còn tĩnh mạch tinh trong (P) trở về tĩnh mạch chủ dưới. GTMT trái thường rõ hơn bên phải, và nặng hơn bên phải.


          - Hiếm khi xuất hiện trước giai đoạn dậy thì.

     Cơ chế hiếm muộn: các tĩnh mạch sau khi ra khỏi bao trắng tinh hoàn thì bao quanh động mạch tinh hoàn tạo thành đám rối dây leo, sự bao quanh làm giảm nhiệt độ máu động mạch đến tinh hoàn. Khi GTMT cơ chế trao đổi nhiệt này bị rối loạn => máu động mạch vẫn cao => giảm khả năng tạo tinh trùng (vì các men của tế bào mầm có liên quan đến sự tổ hợp ADN và hoạt động của Polymerase diễn ra tối ưu ở nhiệt độ 33-340C và bị ức chế ở nhiệt độ cao hơn). 

     Hậu quả: tinh hoàn ngừng phát triển (teo tinh hoàn), bất thường tinh dịch đồ, rối loạn chức năng tế bào Leydig, biến đổi mô bệnh học (dày thành ống, xơ hóa mô kẽ, giảm sinh tinh, tinh trùng ngưng trưởng thành).

          - GTMT kết hợp teo tinh hoàn thì sau phẫu thuật cột tĩnh mạch dãn có thể hồi phục teo tinh hoàn và tăng cao khả năng thụ thai hơn bình thường dù tinh dịch đồ vẫn chưa đạt mức bình thường chung (tiêu chuẩn tinh dịch đồ theo WHO tháng 07/ 2021) vì khi GTMT sẽ có hiện tượng tăng cao sự phân mảnh ADN tinh trùng so với bình thường.

     2. Phân độ
          - Bảng phân độ giãn tĩnh mạch tinh đo trên siêu âm trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva (Đa số thống nhất sử dụng phân loại Sartechi)

Mức độ ( Grade )

Trạng thái thư giãn

Trong nghiệm pháp Valsalva

Bình thường

2-2.2mm

2.7mm

Giãn tĩnh mạch tinh nhẹ

2.5-4.0mm

Tăng thêm: 1mm

Giãn tĩnh mạch tinh vừa

4.0-5.0mm

Tăng thêm: 1.2-1.5mm

Giãn tĩnh mạch tinh nhiều

>5mm

Tăng thêm > 1.5mm


          - Giãn tĩnh mạch tinh khi khám lâm sàng:
               Độ 1: tĩnh mạch tinh giãn nhẹ, chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva.
               Độ 2: tĩnh mạch tinh giãn khác to, dễ sờ thấy mà không cần nghiệm pháp Valsalva.
               Độ 3: tĩnh mạch tinh giãn to, nhìn rõ qua da bìu.

(Hình ảnh giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 3)

          - Phân loại theo Dubin và Amelar tại Hội nghị Quốc tế (1970) giãn tĩnh mạch thừng tinh được chia làm 5 mức độ theo thăm khám lâm sàng như sau:
               · Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 0: Không phát hiện được trên lâm sàng, chỉ chẩn đoán qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mạch máu,...
               · Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 1: Khi thực hiện nghiệm pháp Valsava thì sờ thấy búi tĩnh mạch thừng tinh giãn.
               · Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 2: Khi người bệnh trong tư thế thẳng đứng sờ thấy búi tĩnh mạch.
               · Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 3: Khi người bệnh thẳng đứng, nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn.
               · Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 4: Dù người bệnh đứng hay nằm cũng dễ dàng nhìn thấy búi.

          - Phần lớn không triệu chứng
          - Các triệu chứng thường gặp: khó chịu, nặng tức, đau, nhìn thấy hoặc sờ thấy giãn, vô sinh hay hiếm muộn đưa bệnh nhân tới khám.
          - Mất hoặc giảm khi nằm. Xuất hiện và tăng lên khi đứng lâu hoặc khi vận động gắng sức. Miêu tả kinh điển: như 1 búi giun và biến mất khi nằm.
          - Khám: 1 khối không đau, ấn xẹp, nằm phía trên hoặc đôi khi bao quanh tinh hoàn.

     3. Cận lâm sàng
          - Chụp tĩnh mạch tinh: là tiêu chuẩn vàng, nhưng xâm lấn và nhiều biến chứng nên chỉ dùng trong nghiên cứu. Giúp phát hiện GTMT bán lâm sàng.
          - Siêu âm Doppler Stethoscope.
          - Siêu âm Doppler bìu: phát hiện GTMT bán lâm sàng.
          - Chụp mạch máu phóng xạ hạt nhân.
          - Đo nhiệt độ bìu.
          - Xét nghiệm tinh dịch đồ.
          - Hormon hướng sinh dục (FSH, LH) và Hormon sinh dục nam (sau phẫu thuật FSH giảm rõ, Testosterone tăng).


          - Siêu âm bụng hoặc CT scan bụng khi nghi ngờ GTMT thứ phát do bướu sau phúc mạc (lâm sàng: khi nằm nghỉ thì GTMT không giảm.

     5. Chẩn đoán
          5.1. Chẩn đoán xác định
               - Lâm sàng: bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
               - Cận lâm sàng:
          5.2. Chẩn đoán phân biệt
          Thoát vị bẹn, tràn dịch tinh mạc thể thông thương, nang nước thừng tinh, nang mào tinh, tràn dịch tinh mạc.

     6. Điều trị
          6.1. Điều trị nội khoa
               - Điều trị nội khoa hầu như không có kết quả với giãn tĩnh mạch tinh. Hiện nay, điều trị giãn tĩnh mạch tinh chủ yếu là điều trị can thiệp ngoại khoa, kết quả làm tăng số lượng và chất lượng tinh trùng, tăng tỷ lệ có thai cho vợ chồng người bệnh.
               - Thuốc điều trị đau bìu do giãn tịch mạch tinh là kháng viêm giảm đau nonsteroid + thuốc tăng cường sức bền tĩnh mạch như flavonoid. Dùng từ 2-4 tuần và có thể lặp lại khi đau tái phát.

          6.2. Điều trị ngoại khoa

          6.3. Chỉ định:

Đối tượng

Chỉ dịnh

Đối với nam thiếu niên:

 

       chỉ định phẫu thuật khi giãn tĩnh mạch tinh hoàn (giãn tĩnh mạch thừng tinh) độ 2, 3 kết hợp với chậm phát triển hoặc teo tinh hoàn cùng bên.

Đối với nam giới trưởng thành:

 

       Giãn tĩnh mạch thừng tinh gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa.

       Giãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một cặp vợ chồng vô sinh sau khi đã đánh giá người vợ.


               6.3.1. Thuyên tắc tĩnh mạch tinh giãn

Đặc điểm

Xuôi dòng

Ngược dòng

Đường vào

Chọc dò vào các tĩnh mạch tinh giãn ở vùng bẹn

Bên phải: TM đùi -> TM chủ dưới -> TM Tinh trong

Bên trái: TM đùi -> TM chủ dưới -> TM thận trái -> TM tinh trong

CĐHA

Bơm thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược trên màn hình tăng sang

Dụng cụ thuyên tắc

Thuốc gây xơ hóa

Vòng xoắn (coil)

Bong bóng


               6.3.2. Nội soi ổ bụng

Ưu điểm

Bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch => nhằm trách biến chứng teo tinh hoàn và trà dịch tinh mạc về sau

Nhược điểm

           Các biến chứng chung của nội soi ổ bụng: thủng ruột...

           Chi phí cao

           Phải gây mê

           Tỉ lệ tái phát cao vì bỏ sót tĩnh mạch tinh ngoài, bỏ sót tĩnh mạc bìu, đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh.



               6.3.3. Mổ hở


(Hình: cột các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài. ĐM: động mạch, ODT: ống dẫn tinh, TM: tĩnh mạch)

Đường vào

Tính chất

Ngả bìu

Khuyến cáo không nên dùng nữa vì tổn thương động mạch tinh hoàn rất cao

Ngả sau phúc mạc

Ưu điểm:

          Bộc lộ và cột tĩnh mạch ở vị trí cao (gần chổ đổ vào tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải)=> tĩnh mạch có 1-2 cái nên khó bỏ sót.

          Động mạch tinh hoàn to và chưa phân nhánh => bảo tồn ĐM tinh hoàn.

Nhược điểm:

Bỏ sót đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh (có thông nối với tĩnh mạch tinh trong) => phình trướng sau khi cột tĩnh mạch tinh => tái phát

Ngả bẹn

(Xẻ cân cơ chéo ngoài và phẫu tích trong ống bẹn)

Số lượng tĩnh mạch tinh nhiều và động mạch tinh hoàn phân 2-3 nhánh và bị bao quanh bởi các tĩnh mạch nhỏ => khó xác định động mạch tinh hoàn và khó cột hết các tĩnh mạch tinh.

Ngả dưới bẹn (Rạch da ngay dưới lỗ bẹn ngoài)


     - Xu hướng hiện nay là sự kết hợp mổ hở với kính lúp phóng đại nhiều lần gọi là vi phẫu thuật:
          (1) Thường dùng ngả bẹn hoặc ngả dưới bẹn bởi vì dễ cột tĩnh mạch tinh trong và các tĩnh mạch tinh ngoài.
          (2) Dưới kính hiển vi dễ dàng phân biệt và bảo tồn động mạch tinh hoàn và hệ bạch mạch => tránh biến chứng teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc về sau.
          (3) Qua lỗ mở ở bẹn ta có thể cắt + cột các tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu (vì dễ đẩy được tinh hoàn ra ngoài) => tỉ lệ tái phát chỉ còn 1%.


     So sánh các phương pháp điều trị

Phương pháp

Bảo toàn động mạch

Tràn dịch tinh mạc

Tái phát

Khả năng bị biến chứng nặng

Mổ hở ngả sau phúc mạc

Không

7%

15-25%

(-)

Mổ hở ngả bẹn

Không

3-30%

5-15%

(-)

Nội soi ổ bụng

12%

5-15%

(+)

Thuyên tắc mạch

0%

15-25%

(+)

Vi phẫu ngả bẹn hoặc dưới bẹn

0%

1%

(-)



ThS.BS.CKII. NGUYỄN TRUNG HIẾU     
Trung tâm tiết niệu – HIFU Bệnh viện Trường ĐHYDCT     





Tin tức liên quan:
THÔNG BÁO - TIN TỨC CHUNG
Quyết định số 460 về việc ban hành Quy chế Tổ chức và hoạt động của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Quyết định số 225 về việc ban hành Quy định về thời giờ làm việc, nghỉ ngơi, nghỉ việc riêng của viên chức và người lao động tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Nghị quyết số 372 ban hành Quy chế Tổ chức và hoạt động Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Quyết định số 298 về việc ban hành Quy định về hỗ trợ và đền bù chi phí đào tạo, bồi dưỡng đối với viên chức và người lao động tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Thông báo số 262 về việc điều chỉnh một số nội dung chương trình Lễ hội kỷ niệm 10 năm thành lập Bệnh viện
Thông báo 247 lần thứ 26 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 227 lần thứ 25 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 218 lần thứ 24 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) tại Bệnh viện
Thông báo số 179 lần thứ 22 năm 2021 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 126 (lần thứ 21 năm 2021) về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2)
Thông báo số 122 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 20)
Thông báo số 77 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 19)
Thông báo 72 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 18)
Thông báo số 68 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 17)
Thông báo số 65 về việc triển khai công tác phòng và kiểm soát lây nhiễm bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (SARS-CoV-2) (lần 16)
Thông báo số 63 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Quyết định số 208 về việc công nhận kết quả trúng tuyển kỳ xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Quyết định số 207 về việc công nhận kết quả xét tuyển viên chức của Bệnh viện Trường ĐHYDCT năm 2021
Thông báo số 62 kết quả xét tuyển viên chức Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Thông báo số 59 về thời gian và địa điểm ứng viên tham dự kiểm tra, sát hạch vòng 2 kỳ xét tuyển viên chức của Bệnh viện năm 2021
ASPxHyperLink
LIÊN KẾT
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
Địa chỉ: Số 179, Đường Nguyễn Văn Cừ, Phường An Khánh, Quận Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.
Liên hệ: 02923 899 444
Fax: 02923 740 221
Cấp cứu: 02923 894 123
Email: bvdhydcantho@ctump.edu.vn
Facebook: https://www.facebook.com/bvdhydct
Website: http://bvdhydcantho.com
Tổng lượt truy cập: 1,065,791
THỜI GIAN KHÁM BỆNH NHƯ SAU:
- Thời gian lấy số thứ tự: 6h sáng các ngày làm việc trong tuần.
- Cấp cứu: 24/24 (kể cả ngày Lễ, Tết và Chủ nhật)
- Các ngày làm việc trong tuần: Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (hoặc theo thông báo)
- Tiếp nhận bệnh nhân:
Buổi sáng từ 6h45 - 10h45 | Buổi chiều từ 13h - 16h45
- Thời gian khám bệnh:
Buổi sáng từ 7h - 11h | Chiều từ 13h - 17h
BẢN ĐỒ ĐƯỜNG ĐI