Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ
Cập nhật khuyến cáo của Bộ Y tế về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng năm 2020
Đăng vào lúc [2020-12-07 10:53:35] - Cập nhật vào [2020-12-07 13:17:01] Lượt xem: 220 250 Share on Facebook
    S.pneumoniae được xem là một trong những tác nhân quan trọng nhất trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh. Sự gia tăng đề kháng của S.pneumoniae cùng với S.aureus và P.aeruginosa với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây. Số liệu liên quan đến đề kháng với các kháng sinh trong nhiễm trùng hô hấp trên tại Việt nam đã trình bày một phần trong chuyên đề đầu tiên.

S.pneumoniae được xem là một trong những tác nhân quan trọng nhất trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh. Sự gia tăng đề kháng của S.pneumoniae, cùng với S.aureusP.aeruginosa, với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây. Số liệu liên quan đến đề kháng với các kháng sinh trong nhiễm trùng hô hấp trên tại Việt nam đã trình bày một phần trong chuyên đề đầu tiên.

Chuyên đề này tập trung vào các khuyến cáo cập nhật của Bộ Y tế năm 2020 định hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như một số nguyên tắc cần chú ý khi điều trị kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. 

1.    Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

1.1. Mục tiêu điều trị:

-         Đạt hiệu quả lâm sàng

-         Giảm tử vong

-         Tránh kháng thuốc

1.2. Nguyên tắc chung trong điều trị kháng sinh:

-  Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.

-  Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

-  Lấy bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.

-  Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

-  Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.

-  Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần.

-       BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid:

-       Dùng kháng sinh tối thiểu 14 ngày.

-       Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.

-       Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được. (mục 2)

-       Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.

1.3.    Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae M.catarrhlis.

Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin). Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.

Bảng 1. Tóm tắt khuyến cáo lựa chọn kháng sinh VPCĐ theo phác đồ BYT 2020

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú:

-        Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin .

-        Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam

-        Nếu nghi ngờ S.pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao/quinolone hô hấp.

-        BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU:

-        Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)

-        Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/ amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU

Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.

Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

-        1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.

-        β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin

-        β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)

Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):

Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

1.1. Xuất viện:

Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.

Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi.

Chuyển kháng sinh sang đường uống

2.      Nguyên tắc chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống

Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm [21].

-  Nhiệt độ ≤ 37,8oC

-  Nhịp tim ≤ 100 lần/phút

-  Nhịp thở ≤ 24 lần/phút

-  Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg

-  Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện thường

-  Có khả năng ăn uống

-  Sức khỏe tâm thần bình thường

Bảng 2. Chuyển đổi liều kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
khi xuống thang kháng sinh

Kháng sinh tĩnh mạch

Kháng sinh đường uống

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ

Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ

Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ

Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ

Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ

Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ

Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ

Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin)

Amoxicillin 500mg - 1000 mg mỗi 8

giờ Amoxicillin/acid clavulamic (liều theo amoxicillin)

Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ

Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ

Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ

Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ

Ceftazidim hoặc cefepim

(2g mỗi 8 giờ)

Ciprofloxacin (750 mg mỗi 12 giờ)

hoặc levofloxacin

(500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi

24 giờ)

 

Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic

875/125 mg mỗi 12 giờ

Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ

Clindamycin 300 - 450 mg mỗi 6 giờ

Vancomycin (liều theo khuyến cáo)

Linezolid 600mg mỗi 12 giờ

Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ

Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ

 

Gentamicin 5 mg/kg mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)

 

Tobramycin 5 mg/kg mỗi 2 4 giờ

Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho

P. aeruginosa)

3.    Kết luận

Điều trị VPMPCĐ phải đạt mục tiêu hiệu quả lâm  sàng, giảm tử vong, đồng thời phòng tránh kháng thuốc. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên tình hình đề kháng tại địa phương và bệnh viện cũng như các nguy cơ vi sinh có thể gặp theo khuyến cáo. Đánh giá đáp ứng lâm sàng và thay đổi kháng sinh phù hợp với kết quả vi khuẩn học, kháng sinh đồ (nếu có); xuống thang, chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí được khuyến cáo.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018

2. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015.

 

 Chia sẻ bài viết lên Facebook Share on Facebook
Tin tức liên quan:
Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ