S.pneumoniae được xem là một trong những tác nhân quan trọng nhất trong
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, S.pneumoniae
chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh. Sự gia
tăng đề kháng của S.pneumoniae, cùng
với S.aureus và P.aeruginosa, với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin,
macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây. Số liệu
liên quan đến đề kháng với các kháng sinh trong nhiễm trùng hô hấp trên tại Việt
nam đã trình bày một phần trong chuyên đề đầu tiên.
Chuyên đề này tập trung vào các khuyến cáo cập nhật của Bộ Y tế năm 2020
định hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như một số nguyên tắc cần
chú ý khi điều trị kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
1.1. Mục tiêu điều trị:
-
Đạt hiệu quả lâm sàng
-
Giảm tử vong
-
Tránh kháng thuốc
1.2. Nguyên tắc chung trong điều
trị kháng sinh:
- Cần
điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có
kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng
lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
- Sử
dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc
cầu thận.
- Lấy
bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh
nhân nhập viện.
- Nên
chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc
suy giảm miễn dịch
- Bệnh
nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau
vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
- Thời
gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết
sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian
điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng.
Nếu do Legionella, Chlamydia thời
gian tối thiểu 2-3 tuần.
- BN
sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid:
- Dùng
kháng sinh tối thiểu 14 ngày.
- Đánh
giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần
thay đổi phác đồ.
- Chuyển
sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ
và bệnh nhân uống được. (mục 2)
- Xuất
viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.
1.3. Điều trị ban đầu theo kinh
nghiệm
Điều trị kháng sinh ban đầu
theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis.
Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức
chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp
(levofloxacin, moxifloxacin). Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá
và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.
Bảng 1.
Tóm tắt khuyến cáo lựa chọn kháng sinh VPCĐ theo phác đồ BYT 2020
|
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú:
-
Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế
betalactamase (nếu nghi ngờ H.
influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam,
amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình
thì chọn azithromycin hay clarithromycin .
-
Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin)
nếu dị ứng với betalactam
-
Nếu nghi ngờ S.pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao/quinolone hô hấp.
-
BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn
dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô
hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.
|
|
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm
ICU:
-
Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
-
Beta-lactam +/- ức chế betalactamase:
(cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/ amoxillin + clavulanic acid/sulbactam,
ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa
cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)
|
|
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
Betalactam
phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim
… kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
Nếu có nguy
cơ nhiễm Pseudomonas:
-
1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam,
ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
-
β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin
-
β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin
hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy
cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm
Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
|
1.1. Xuất viện:
Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu
sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình
trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.
Tiếp tục điều trị kháng sinh
sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng
nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn
gram âm, legionella, viêm phổi biến
chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi.
Chuyển kháng sinh sang đường uống
2. Nguyên tắc chuyển đổi từ
kháng sinh đường tiêm sang đường uống
Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội
trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống
tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường
tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp giảm chi phí điều trị, giảm thời gian
nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch
và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép
chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm [21].
- Nhiệt
độ ≤ 37,8oC
- Nhịp
tim ≤ 100 lần/phút
- Nhịp
thở ≤ 24 lần/phút
- Huyết
áp tâm thu ≥ 90 mmHg
- Bão
hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều
kiện thường
- Có
khả năng ăn uống
- Sức
khỏe tâm thần bình thường
Bảng 2. Chuyển
đổi liều kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
khi xuống thang kháng sinh
|
Kháng sinh tĩnh mạch
|
Kháng sinh đường uống
|
|
Levofloxacin
500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
|
Levofloxacin
500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
|
|
Moxifloxacin 400mg
mỗi 24 giờ
|
Moxifloxacin 400mg
mỗi 24 giờ
|
|
Ciprofloxacin 400mg
mỗi 12 giờ
|
Ciprofloxacin 500mg
mỗi 12 giờ
|
|
Linezolid 600mg mỗi
12 giờ
|
Linezolid 600mg mỗi
12 giờ
|
|
Clarithromycin 500 mg
mỗi 12 giờ
|
Clarithromycin 500 mg
mỗi 12 giờ
|
|
Azithromycin 500mg
mỗi 24 giờ
|
Azithromycin 500mg
mỗi 24 giờ
|
|
Ampicillin 1-2g mỗi 6
giờ
Ampicillin/sulbactam
(liều theo ampicillin)
|
Amoxicillin
500mg - 1000 mg mỗi 8
|
|
giờ Amoxicillin/acid
clavulamic (liều theo amoxicillin)
|
|
Cefuroxim 750mg-1,5g
mỗi 8 giờ
|
Cefuroxim
axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ
|
|
Cloxacillin 1g mỗi 6
giờ
|
Cloxacillin 500mg mỗi
6 giờ
|
|
Ceftazidim hoặc
cefepim
(2g mỗi 8 giờ)
|
Ciprofloxacin (750 mg
mỗi 12 giờ)
hoặc levofloxacin
(500 mg mỗi 12 giờ
hoặc 750mg mỗi
24 giờ)
|
|
Ceftriaxon 1 - 2 g
mỗi 24 giờ
|
Ciprofloxacin
500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic
875/125 mg mỗi 12 giờ
|
|
Clindamycin 600mg mỗi
8 giờ
|
Clindamycin 300 - 450
mg mỗi 6 giờ
|
|
Vancomycin (liều theo
khuyến cáo)
|
Linezolid 600mg mỗi
12 giờ
|
|
Metronidazol 500 mg
mỗi 12 giờ
|
Metronidazol 500 mg
mỗi 12 giờ
|
|
Gentamicin 5 mg/kg
mỗi 24 giờ
|
Ciprofloxacin 500 mg
mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P.
aeruginosa)
|
|
Tobramycin 5 mg/kg
mỗi 2 4 giờ
|
Ciprofloxacin 750 mg
mỗi 12 giờ (cho
P.
aeruginosa)
|
3. Kết luận
Điều trị VPMPCĐ phải đạt
mục tiêu hiệu quả lâm sàng, giảm tử
vong, đồng thời phòng tránh kháng thuốc. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa
trên tình hình đề kháng tại địa phương và bệnh viện cũng như các nguy cơ vi
sinh có thể gặp theo khuyến cáo. Đánh giá đáp ứng lâm sàng và thay đổi kháng
sinh phù hợp với kết quả vi khuẩn học, kháng sinh đồ (nếu có); xuống thang,
chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu
chí được khuyến cáo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018
2. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng
3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo quyết định
708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015.