S.pneumoniae được xem là một trong những tác nhân quan trọng nhất trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh. Sự gia tăng đề kháng của S.pneumoniae, cùng với S.aureus và P.aeruginosa, với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây. Số liệu liên quan đến đề kháng với các kháng sinh trong nhiễm trùng hô hấp trên tại Việt nam đã trình bày một phần trong chuyên đề đầu tiên.

Chuyên đề này tập trung vào các khuyến cáo cập nhật của Bộ Y tế năm 2020 định hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như một số nguyên tắc cần chú ý khi điều trị kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. 

1.    Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

1.1. Mục tiêu điều trị:

-         Đạt hiệu quả lâm sàng

-         Giảm tử vong

-         Tránh kháng thuốc

1.2. Nguyên tắc chung trong điều trị kháng sinh:

-  Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.

-  Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

-  Lấy bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.

-  Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

-  Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.

-  Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần.

-       BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid:

-       Dùng kháng sinh tối thiểu 14 ngày.

-       Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.

-       Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được. (mục 2)

-       Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.

1.3.    Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis.

Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin). Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.

Bảng 1. Tóm tắt khuyến cáo lựa chọn kháng sinh VPCĐ theo phác đồ BYT 2020