I. MỞ ĐẦU
Đường thở khó là một tình trạng cấp cứu có thể xuất hiện trong nhiều hoàn cảnh lâm sàng khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật, cấp cứu, và trong các bệnh lý hô hấp mạn tính hoặc bẩm sinh. Trong những tình huống này, việc quản lý đường thở trở thành một yếu tố quyết định đến sự sống còn của người bệnh, đòi hỏi các bác sĩ phải có khả năng chẩn đoán và can thiệp nhanh chóng, chính xác. Đường thở khó có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, từ tắc nghẽn đường thở trên (vòm miệng, họng, thanh quản) cho đến các yếu tố gây tắc nghẽn đường thở dưới (khí quản, phế quản), đồng thời cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp suy hô hấp do bệnh lý hoặc trong quá trình gây mê, phẫu thuật.
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc xác định mức độ khó khăn khi tiếp cận đường thở, bao gồm cấu trúc giải phẫu của đường thở, tình trạng bệnh lý của người bệnh, kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ, cũng như sự có mặt của các yếu tố ngoại cảnh như tình trạng cấp cứu, điều kiện môi trường hay thiết bị can thiệp. Các phương pháp tiếp cận đường thở khó hiện nay như can thiệp bằng mask oxy, đặt ống nội khí quản, sử dụng phương pháp can thiệp ngoại khoa (mở khí quản cấp cứu) hay các phương pháp nội soi đã dần trở nên phổ biến, nhưng mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng, cần phải được lựa chọn một cách cẩn thận tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát triển các kỹ thuật can thiệp, việc tiếp cận đường thở khó vẫn đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng, sự linh hoạt và kiến thức vững về các phương pháp khác nhau để xử lý tình huống trong điều kiện thực tế. Do đó, nghiên cứu và cải tiến các chiến lược tiếp cận đường thở khó trên lâm sàng là cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị, đồng thời giảm thiểu các biến chứng không mong muốn.
Vì vậy, bài viết này sẽ tập trung vào việc phân tích các phương pháp tiếp cận đường thở khó trong môi trường lâm sàng, các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và những tiến bộ mới trong lĩnh vực này.
II. ĐỊNH NGHĨA ĐƯỜNG THỞ KHÓ (DIFFICULT AIRWAY)
Theo Hướng dẫn Quản lý Đường thở khó của ASA 2022, đường thở khó được định nghĩa là tình huống lâm sàng trong đó bác sĩ gặp khó khăn trong việc thông khí bằng mask, đặt nội khí quản, hoặc cả hai. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ cao về thiếu oxy, tổn thương đường thở, hoặc tử vong nếu không được xử trí kịp thời và đúng cách.
III. ĐÁNH GIÁ VÀ DỰ ĐOÁN ĐƯỜNG THỞ KHÓ
1) Khó thông khí bằng mask: Không thể duy trì SpO₂ ≥ 90% bằng mask dù đã hỗ trợ đúng kỹ thuật. Nguyên nhân có thể do: tắc nghẽn đường thở trên, dị dạng giải phẫu, hoặc tình trạng bệnh lý.
Thang điểm MOANS
Thang điểm BONES
Thang điểm ROMAN
2) Khó đặt nội khí quản (NKQ): là những trường hợp bất thường về cấu trúc giải phẫu vùng đầu mặt cổ và hầu họng khiến cho việc đưa được ống nội khí quản vào khí quản rất khó khăn hoặc không thể thực hiện với nhiều biện pháp khác nhau:
- Được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
- Thử đặt > 3 lần hoặc ít nhất là > 10 phút.
- Dùng đèn soi thanh quản, có thể dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có thể ấn vào thanh quản từ bên ngoài mà vẫn không đặt được. Nguyên nhân có thể do: khó soi thanh quản, hạn chế cử động cổ, hoặc dị dạng giải phẫu.
- LEMON:
+ Look: Quan sát bất thường (dị dạng, béo phì, răng vẩu, cằm lẹm, lưỡi to, cổ ngắn, …).
+ Evaluate: Đánh giá 3-3-2 rule.
• Khoảng cách liên răng cửa: yêu cầu người bệnh há miệng tối đa, đo khoảng cách giữa răng cửa hàm trên và hàm dưới. Bình thường khoảng cách này > 3cm (hoặc cho vừa 3 khoát ngón tay của người bệnh).
• Khoảng cach từ cằm đến sụn giáp: 3 ngón tay.
• Khoảng cách từ hàm dưới đến sụn giáp: 2 ngón tay.
Nếu nhỏ hơn một trong các số đo 3-3-2 kể trên thì tiên lượng đặt nội khí quản khó.
+ Mallampati: Đánh giá độ mở miệng.
• Mallampati I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amidan.
• Mallampati II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
• Mallampati III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
• Mallampati IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
+ Obstruction: Tắc nghẽn đường thở: Tắc nghẽn có thể do: máu, chất nôn, răng, răng giả, nắp thanh môn, các khối u, dị vật.
+ Neck mobility: Đánh giá khả năng chuyển động cổ.
3) Khó soi thanh quản
Không thấy dây thanh âm bằng lưỡi đèn (Cormack-Lehane độ III/IV).
Nguyên nhân có thể do: phù nề, chấn thương, hoặc dị dạng giải phẫu.
Thang điểm Cormack-Lehane
4) Khó soi thanh quản bằng video
Dễ gặp ở người bệnh có hạn chế há miệng, u vùng hầu họng, hoặc dị dạng giải phẫu.
Thang điểm HEAVEN
.jpg)
5) Khó đặt mask thanh quản (SGA)
IV. CHIẾN LƯỢC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ KHÓ
1) Bước 1: Đánh giá nguy cơ đường thở khó
Trước khi quyết định lựa chọn phương pháp đặt ống nội khí quản (tỉnh hay mê), bác sĩ cần đánh giá một số yếu tố quan trọng thông qua các nguy cơ đường thở khó. Điều này giúp dự đoán mức độ khó khăn khi đặt ống và xác định liệu người bệnh có nguy cơ cao khi gây mê hay không. Đánh giá nguy cơ đường thở khó:
- Soi thanh quản khó
- Khả năng thông khí qua mask
- Nguy cơ hít (Aspiration risk)
- Tụt oxy nhanh (Hypoxia risk)
- Khả năng thực hiện thủ thuật xâm lấn (mask thanh quản, mở khí quản)
2) Bước 2: Lựa chọn đặt nội khí quản (tỉnh hay mê an thần)
Sau khi đánh giá nguy cơ đường thở khó, bác sĩ sẽ quyết định lựa chọn đặt ống nội khí quản khi người bệnh tỉnh hay đặt ống sau khi gây mê, căn cứ vào các yếu tố sau:
- Đặt ống khi người bệnh tỉnh (Awake intubation):
+ Người bệnh có nguy cơ hít dịch dạ dày.
+ Người bệnh có nguy cơ tụt oxy nhanh khi gây mê.
+ Đường thở của người bệnh khó khăn (do cấu trúc cổ, dị dạng đường thở,...).
+ Người bệnh có nguy cơ cao gặp khó khăn khi gây mê sâu.
+ Cần duy trì khả năng bảo vệ đường thở trong suốt quá trình xử trí.
- Đặt ống sau khi gây mê (Intubation under general anesthesia):
+ Người bệnh có nguy cơ đặt ống dễ dàng và không có nguy cơ tụt oxy nhanh.
+ Đường thở không quá khó khăn, dễ tiếp cận.
+ Người bệnh không có bệnh lý đường thở nặng.
+ Có thể kiểm soát đường thở trong suốt quá trình gây mê.
3) Bước 3: Nếu đã gây mê nhưng đường thở khó dẫn đến thất bại – Hướng xử trí: Nếu việc đặt ống sau khi gây mê không thành công, cần có chiến lược để xử trí tình huống này: xử trí khẩn cấp và xử trí không khẩn cấp.
- Đánh giá cung cấp oxy: Trước khi quyết định chiến lược xử trí sau khi đặt ống thất bại, cần đánh giá tình trạng oxy của người bệnh
+ Cung cấp oxy đủ (Adequate oxygenation): Nếu người bệnh vẫn duy trì được mức oxy đủ (SpO₂ > 90%) qua các phương pháp khác như thông khí qua mask, mask thanh quản (LMA), hoặc thông khí qua mũi, việc xử trí có thể được thực hiện theo hướng không khẩn cấp.
+ Cung cấp oxy không đủ (Inadequate oxygenation): Nếu mức oxy của người bệnh tụt xuống dưới mức nguy hiểm (SpO₂ < 90%), hoặc người bệnh có dấu hiệu thiếu oxy rõ ràng (tim ngừng đập, khó thở nghiêm trọng), thì cần xử trí khẩn cấp ngay lập tức.
- Xử trí
+ Khẩn cấp (Emergency management)
• Nếu người bệnh không có đủ oxy hoặc gặp khó khăn nghiêm trọng trong thông khí (hypoxia), phải thử các phương pháp đặt nội khí quản thay thế có dụng cụ hỗ trợ cùng lúc với sự chuẩn bị thủ thuật xâm lấn đường thở.
Dùng các loại nòng hỗ trợ đặt nội khí quản
• Thử lại đặt ống nội khí quản: Cố gắng lại với một phương pháp khác như thay đổi tư thế, sử dụng dụng cụ hỗ trợ (ví dụ: dụng cụ đẩy lưỡi, hay dụng cụ kéo hạ thanh quản).
• Sử dụng mask thanh quản: Nếu vẫn không thể đặt ống, mask thanh quản có thể giúp duy trì thông khí trong khi tìm phương án khác.
• Thông khí qua mũi: Đặt ống qua mũi có thể là một lựa chọn thay thế khi không thể đặt ống qua miệng.
4) Bước 4: Theo dõi
- Sau khi thực hiện các bước trên, việc theo dõi liên tục là rất quan trọng.
- Theo dõi oxy (SpO₂): Đảm bảo mức oxy máu của người bệnh duy trì ổn định.
- Theo dõi các thông số sống: Đảm bảo mạch, huyết áp, EtCO₂ được theo dõi trong suốt quá trình.
- Điều chỉnh phương pháp thông khí: Dựa trên các chỉ số sống và tình trạng lâm sàng, có thể cần điều chỉnh các phương pháp thông khí hoặc can thiệp bổ sung.
Tài liệu tham khảo:
1. Apfelbaum J. L., Hagberg C. A., Connis R. T., et al (2022), "2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway", Anesthesiology, 136(1), pp. 31-81
Nguồn: Khoa CC-HSTC, Bác sĩ Trương Ngọc Thạch