Tóm tắt: Phù phổi cấp một bên là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 2,1% trong các ca phù phổi cấp do tim. Nguyên nhân của phù phổi cấp một bên rất đa dạng, có thể do tim hoặc không do tim. Các trường hợp phù phổi cấp không do tim thường hiếm gặp hơn, chủ yếu được báo cáo qua số ít ca lâm sàng. Trong đó phù phổi cấp sau tái giãn nở phổi tỉ lệ chỉ chiếm chưa đến 1% trong các trường hợp dẫn lưu sau tràn khí hay tràn dịch màng phổi. Bài báo cáo này chúng tôi mô tả một trường hợp bệnh nhân nam 66 tuổi với chẩn đoán ung thư dạ dày được chỉ định phẫu thuật cắt bán phần dạ dày, sau mổ bệnh nhân xuất hiện tràn khí màng phổi mức độ nặng. Sau một ngày dẫn lưu, tình trạng phổi vẫn không cải thiện, kiểm tra thấy vị trí gắn ống dẫn lưu vào bình bị sai. Điều chỉnh ống dẫn lưu lại đúng vị trí, sau 60 phút bệnh nhân biểu hiện khó thở nhiều hơn, chụp X quang thấy hình ảnh mờ phế trường bên dẫn lưu, nghĩ nhiều do phù phổi do tái giãn nở, bệnh nhân được điều trị tích cực tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Sau 3 ngày điều trị, tình trạng phù phổi giảm và chức năng hô hấp của bệnh nhân được cải thiện dần. Người bệnh phục hồi hoàn toàn sau điều trị.
Từ khóa: phù phổi một bên, tái giãn nở, tràn khí màng phổi
Summary: Unilateral pulmonary edema is a rare condition, accounting for approximately 2.1% of acute cardiogenic pulmonary edema cases. The causes of unilateral acute pulmonary edema are diverse, potentially stemming from either cardiac or non-cardiac origins. Non-cardiac cases are less common and are primarily documented through a limited number of clinical reports. Among these, re-expansion pulmonary edema accounts for less than 1% of cases following drainage for pneumothorax or pleural effusion. This report describes a case involving a 66-year-old male patient diagnosed with gastric cancer, scheduled for partial gastrectomy. Postoperatively, the patient developed severe pneumothorax. A few hours after pleural drainage, the patient exhibited re-expansion pulmonary edema. Intensive care management was provided in the Department of Anesthesiology, Can Tho University of Medicine and Pharmacy Hospital. After three days of treatment, the pulmonary edema subsided, and the patient's respiratory function gradually improved. The patient recovered completely after treatment.
Keyword: unilateral pulmonary edema, re-expansion, pneumothorax
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phù phổi do tái giãn nở là một biến chứng hiếm gặp với tỉ lệ xuất hiện chưa đến 1% và tỉ lệ tử vong có thể đến 20%. Bệnh thường xảy ra sau khi giải phóng nhu mô mô phổi bị chèn ép do tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hay xẹp phổi.
Cơ chế bệnh sinh thường do kết hợp giữa nhiều cơ chế và liên quan đến một số yếu tố nguy cơ. Năm 1979, Mahajan và các cộng sự đã chứng minh rằng hiện tượng phù nề do tăng lưu lượng máu trong quá trình tái nở, do đó làm tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi dẫn đến tràn dịch và protein vào phế nang và kẽ phổi. Tác giả Sprung và Elser năm 1983 đã đề xuất rằng tốc độ, thể tích và mức áp suất âm trong quá trình dẫn lưu dịch màng phổi nên được theo dõi vì tất cả các yếu tố này đều quan trọng như nhau đối với việc khởi phát phù phổi do tái giãn nở. Năm 1988, Mahfood và cộng sự đã mô tả tình trạng này là hậu quả của tình trạng thiếu oxy máu và tổn thương cơ học phế nang-mao mạch do tình trạng xẹp phổi kéo dài.
Với mục đích tổng quan về đặc điểm bệnh lý phù phổi một bên và phù phổi do tái giãn nở, đồng thời nhằm rút kinh nghiệm trong dẫn lưu màng phổi và thái độ xử trí cấp cứu bệnh nhân khi có phù phổi một bên. Bài báo cáo này chúng tôi mô tả trường hợp bệnh nhân bị phù phổi do tái giãn nở phổi sau dẫn lưu màng phổi do tràn khí mức độ nặng tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
2. GIỚI THIỆU CA BỆNH
Người bệnh nam 66 tuổi với chẩn đoán ung thư hang vị dạ dày được chỉ định phẫu thuật cắt bán phần dạ dày. Trước mổ ghi nhận các xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, chức năng hô hấp bình thường. Sau mổ bệnh nhân được chụp X-quang ngực kiểm tra thấy có tràn khí màng phổi phải lượng nhiều (Hình 2) được xử trí đặt ống dẫn lưu màng phổi cố định ống ở vị trí số 4.
Sau dẫn lưu màng phổi 1 ngày chụp X-quang ngực kiểm tra lại thấy ống dẫn lưu không hoạt động (Hình 3), còn tràn khí màng phổi lượng nhiều, tiến hành kiểm tra, ống dẫn lưu gắn sai vị trí. Xử trí: gắn ống dẫn lưu vào bình đúng vị trí và cố định ống dẫn lưu ở vị trí số 8, kiểm tra bình dẫn lưu có ra khí và ống dẫn lưu hoạt động tốt. Sau khoảng 60 phút dẫn lưu, người bệnh khó thở nhiều, thở mệt, SpO2 = 80%, huyết áp 100/60mmHg, chụp X quang kiểm tra thấy mờ phế nang phổi phải nghĩ nhiều phù phổi do tái giãn nở (Hình 4).
Tiến hành đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Cài đặt các thông số ban đầu của máy thở Vt = 350mL, f = 14 l/p, PEEP = 10cmH2O, FiO2 = 60%, kết quả khí máu động mạch lúc đó ghi nhận bệnh nhân có tình trạng toan hô hấp pH = 7,194, PCO2 = 63,9mmHg, PO2 = 100mmHg, HCO3- = 24 mmol/l.
Điều trị mục tiêu nhằm đảm bảo cung cấp đủ oxy cho người bệnh, chiến lược làm giảm sự chênh lệch áp suất trong khoang lồng ngực, cải thiện tình trạng phù phổi thông qua cài đặt các thông số máy thở và theo đáp ứng của bệnh nhân, điều chỉnh các rối loạn đi kèm (Na+, K+, Ca2+,...), đảm bảo dinh dưỡng kết hợp sử dụng kháng sinh phòng bội nhiễm phổi,...
Người bệnh được điều trị tích cực tại khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Sau 3 ngày thở máy tình trạng người bệnh cải thiện dần, được cho rút ống nội khí quản và chuyển sang các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khác lần lượt như mặt nạ có túi, cannula mũi. Đến ngày thứ 5, người bệnh ổn định, được chuyển Khoa Ngoại tổng hợp để theo dõi và điều trị tiếp tục (Hình 5).
Sau 10 ngày, người bệnh hồi phục hoàn toàn và không ghi nhận hình ảnh tổn thương mới trên X-quang (Hình 6). Người bệnh được xuất viện.
3. BÀN LUẬN
3.1. Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng của phù phổi do giãn nở có thể dao động từ không triệu chứng đến các dạng nghiêm trọng như suy tim, suy hô hấp hoặc sốc tuần hoàn. Trong nhiều trường hợp, tình trạng này không có triệu chứng và tự giới hạn và không cần bất kỳ can thiệp nào.
Ở người bệnh có triệu chứng, khó thở cấp tính và thở nhanh thường xuất hiện trong vòng 1 giờ sau dẫn lưu khí màng phổi. Các triệu chứng khác có thể bao gồm ho có đờm, nhịp tim nhanh, xanh tím, sốt, đau ngực, buồn nôn, nôn, và nếu muộn có thể tụt huyết áp. Hầu hết các trường hợp xảy ra trong 2 giờ đầu sau khi phổi giãn nở, và tất cả các trường hợp biểu hiện trong vòng 24 giờ.
X-quang thường cho thấy hình ảnh đổ đầy phế nang một bên trong vòng 2-4 giờ sau tái giãn nở phổi. Phù nề thường tiến triển trong 48 giờ cho đến khi trắng hoàn toàn một bên ngực trên X-quang ngực và kéo dài 4-5 ngày. Phù phổi thường thoái lui sau 5-7 ngày mà không để lại bất thường nào trên X-quang ngực. Trên CT-Scan, các tổn thương phổ biến bao gồm hình ảnh mờ kính, dày vách mô kẽ, đông đặc và xẹp phổi cùng bên.
Với tỉ lệ tử vong cao, việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời rất quan trọng.
Trong ca lâm sàng này, người bệnh được theo dõi chặt chẽ tình trạng tràn khí màng phổi thông qua chụp X-quang kiểm tra sau phẫu thuật. Khi phát hiện tràn khí màng phổi với lượng lớn, người bệnh được chỉ định dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu. Tuy nhiên, do ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả, cần phải điều chỉnh dẫn lưu lại. Sau khi điều chỉnh ống dẫn lưu, bệnh nhân được theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn cũng như các biểu hiện lâm sàng. Nhưng khoảng 60 giờ sau lần dẫn lưu thứ hai, người bệnh xuất hiện khó thở nặng, thở mệt, SpO₂ giảm còn 80%, huyết áp 100/60mmHg. Khí máu động mạch ghi nhận tình trạng toan hô hấp cấp. Hình ảnh X-quang ngực cho thấy mờ phế nang phổi phải, phù hợp với chẩn đoán phù phổi cấp do tái giãn nở phổi.
Nhờ phát hiện và xử trí kịp thời, ca bệnh này đã được điều trị thành công, khẳng định tầm quan trọng của việc theo dõi sát và can thiệp đúng lúc trong các tình huống cấp cứu.
3.2. Điều trị
Theo y văn, tùy theo mức độ suy hô hấp mà các các biện pháp hỗ trợ như thở oxy hoặc thở không xâm lấn với áp lực dương cuối thì thở ra (NIV-CPAP: noninvasive ventilation – continuous positive airway pressure) được áp dụng. Một số trường hợp cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: positive end expiratory pressure).
Trường hợp của chúng tôi là trường hợp phù phổi cấp một bên biến chứng suy hô hấp mức độ nặng, do vậy việc quyết định đặt nội khí quản và thông khí là hoàn toàn hợp lý. Điều trị mục tiêu là đảm bảo cung cấp đủ oxy cho người bệnh, chiến lược làm giảm sự chênh lệch áp suất trong khoang lồng ngực nhằm cải thiện tình trạng phù phổi thông qua cài đặt các thông số máy thở và theo đáp ứng của bệnh nhân, đặc biệt là PEEP theo kết quả khí máu động mạch. Bên cạnh đó, cần điều chỉnh các rối loạn đi kèm (Na+, K+, Ca2+, ...), đảm bảo dinh dưỡng kết hợp sử dụng kháng sinh phòng bội nhiễm phổi, ...
3.3. Sinh lý bệnh
Phù phổi tái giãn (RPE) là một hiện tượng phức tạp với cơ chế bệnh sinh đa yếu tố. Dù hiếm gặp (chưa đến 1%), nhưng tỉ lệ tử vong cao (tỉ lệ có thể lên đến 20%) nên đòi hỏi sự hiểu biết rõ ràng về các cơ chế liên quan để có thể hỗ trợ hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị.
Quá trình hình thành phù phổi tái giãn bắt nguồn từ hai yếu tố chính: sự thay đổi tính thấm mao mạch và sự gia tăng áp lực thủy tĩnh.
- Sự thay đổi tính thấm mao mạch: Khi phổi bị xẹp kéo dài (trên 72 giờ) và khối lượng dịch hút lớn (trên 1.500mL), tình trạng thiếu oxy cục bộ xảy ra. Điều này gây tổn thương thành mao mạch, giảm sản xuất chất hoạt động bề mặt (surfactant) và kích hoạt giải phóng các chất trung gian viêm như IL-8, MCP-1, nitric oxide, bạch cầu đa nhân và các gốc tự do. Những chất này không chỉ làm tổn thương mao mạch mà còn làm gia tăng tính thấm mao mạch, khiến tình trạng viêm và tổn thương ngày càng nghiêm trọng.
- Sự gia tăng áp lực thủy tĩnh: Quá trình tái giãn phổi, đặc biệt khi diễn ra nhanh chóng, làm tăng đột ngột lưu lượng máu đến phổi. Điều này dẫn đến áp lực mao mạch phổi tăng cao, từ đó thúc đẩy sự rò rỉ dịch và protein vào phế nang và mô kẽ.
Ngoài ra, sự tái giãn đột ngột của phế nang cũng đóng vai trò quan trọng. Sự giãn nở này có thể gây tổn thương cơ học cho hàng rào mao mạch-phế nang, làm mất cân bằng áp lực và tăng tính thấm.
Tất cả các yếu tố trên phối hợp với nhau tạo nên phù phổi tái giãn nở, một tình trạng đặc trưng bởi sự tích tụ dịch và protein trong phổi.
Hình 7. Minh họa cơ chế bệnh sinh của phù phổi tái giãn nở.
3.4. Yếu tố nguy cơ
Các nghiên cứu đã chỉ ra nhiều yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến phù phổi do giãn nở (RPE), giúp định hướng trong việc phòng ngừa hiệu quả tình trạng này.
Matsura và cộng sự đã phân tích 146 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát và nhận thấy tỉ lệ RPE cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân từ 20-39 tuổi so với nhóm trên 40 tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ RPE giữa giới tính, bên phổi bị xẹp, hoặc sự phối hợp với các bệnh lý phổi khác. Đáng chú ý, không có trường hợp RPE nào xảy ra khi diện tích tràn khí chiếm dưới 30% trường phổi. Ngược lại, tỉ lệ này tăng lên 17% ở bệnh nhân tràn khí trên 30% và 44% ở bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực. Điều này cho thấy mức độ xẹp phổi và tình trạng bệnh nhân trẻ tuổi là các yếu tố nguy cơ quan trọng.
Mặc dù RPE thường xảy ra trong các trường hợp xẹp phổi kéo dài và giãn nở nhanh sau khi rút một lượng lớn khí hoặc dịch, tình trạng này không phải lúc nào cũng tuân theo quy luật. Nhiều nghiên cứu, bao gồm báo cáo của Mahfood và cộng sự, cho thấy RPE thường xảy ra khi tràn khí kéo dài ít nhất 3 ngày.
Trong các trường hợp rút lượng lớn dịch màng phổi, việc hút nhanh hơn 2L dịch mỗi lần cũng liên quan đến nguy cơ cao phát triển RPE. Một số hướng dẫn y khoa khuyến cáo nên giới hạn lượng dịch rút dưới 1,5L mỗi lần, đồng thời duy trì áp suất âm trong khoang màng phổi không vượt quá -20cmH₂O, nhằm hạn chế các biến chứng nguy hiểm.
3.5. Phòng ngừa
Việc phòng ngừa phù phổi do tái giãn nở chủ yếu dựa vào thực hiện các quy trình hút dịch màng phổi một cách cẩn trọng, dù hiện tại chưa có tiêu chuẩn chính thức nào để kiểm soát tình trạng này. Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh hiệu quả giữa các phương pháp dẫn lưu màng phổi khác nhau, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật dẫn lưu ngực (ICD - intercostal chest drainage) và tốc độ tái giãn nở phổi quá nhanh đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn đến phù phổi tái giãn nở.
Việc đánh giá áp lực trong khoang màng phổi và lượng dịch cần rút là yếu tố quan trọng, đặc biệt ở các trường hợp tràn dịch lớn hoặc có dày dính màng phổi, nơi áp lực thường âm hơn so với các trường hợp tràn dịch lớn không dày dính. Lượng dịch tối ưu rút ra mỗi lần vẫn là vấn đề tranh cãi. Một số nghiên cứu khuyến nghị không nên vượt quá 1.000mL, đặc biệt nếu tràn dịch kéo dài hơn 72 giờ, trong khi những nghiên cứu khác cho phép lên tới 1.500mL.
Chiến lược khác để hạn chế nguy cơ phù phổi bao gồm theo dõi sát áp lực trong khoang màng phổi trong quá trình hút dịch, giữ áp lực không vượt quá -20cmH2O. Điều này có thể cho phép rút lượng dịch lớn hơn, tối đa 5.000mL trong một lần hút.
Các triệu chứng lâm sàng như ho kéo dài, đau ngực hoặc khó thở khi hút dịch cần được coi là dấu hiệu dừng thủ thuật, vì chúng có thể báo hiệu áp lực khoang màng phổi đã giảm quá mức (dưới -20cmH2O, hoặc thậm chí -50cmH2O trong các trường hợp nghiêm trọng). Mặc dù các dấu hiệu này không nhất thiết là biểu hiện trực tiếp của phù phổi, nhưng khi xuất hiện, đặc biệt khi lượng dịch hút vượt quá 1.500mL, chúng nên được xem như lời cảnh báo.
Việc sử dụng hệ thống dẫn lưu với van nước được cho là giảm nguy cơ phù phổi, đặc biệt ở các trường hợp phổi bị xẹp lâu hơn 3 ngày. Trong một số tình huống, áp lực âm chỉ nên áp dụng sau 24–48 giờ để hạn chế nguy cơ tiến triển phù phổi.
Nhiều nghiên cứu đã xem xét việc sử dụng chất chống oxy hóa trong quá trình tái giãn nở phổi. Dù một số kết luận cho thấy tiềm năng phòng ngừa phù phổi, các nghiên cứu này thường chỉ thực hiện trên nhóm mẫu nhỏ.
4. KẾT LUẬN
Nhân một trường hợp phù phổi do tái giãn nở phổi sau khi dẫn lưu khí màng phổi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi đã rút ra một số nhận xét sau: Phù phổi do tái giãn nở phổi (RPE) có thể đe dọa tính mạng, nhưng vẫn chưa được nhận thức đầy đủ và thường không được coi là một biến chứng của việc dẫn lưu khí màng phổi sau tràn khí màng phổi. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ và chẩn đoán sớm RPE là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm khó thở tiến triển, thở nhanh và độ bão hòa oxy thấp (SpO2 giảm), thường xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi dẫn lưu. Những yếu tố nguy cơ bao gồm tràn khí kéo dài, mức độ nặng và việc dẫn lưu nhanh với số lượng khí lớn. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, việc theo dõi sát sao trong vài giờ đầu sau dẫn lưu là hết sức quan trọng. Phù phổi do tái giãn nở phổi thường tự giới hạn và mục tiêu điều trị chủ yếu là đảm bảo cung cấp đủ oxy và hỗ trợ tuần hoàn cho đến khi bệnh tự khỏi. Bên cạnh đó, việc sử dụng PEEP trong điều trị phù phổi có vai trò quan trọng trong việc giảm chênh lệch áp suất trong lồng ngực, từ đó giảm áp lực âm và giúp các phế nang không bị xẹp. Để phòng ngừa RPE, ngoài việc dẫn lưu với số lượng khí nhỏ, nên sử dụng van nước tự nhiên thay vì phương pháp hút liên tục.
Vũ Văn Kim Long
KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cusumano, G.; La Via, L.; Terminella, A.; Sorbello, M. Re-Expansion Pulmonary Edema as a Life-Threatening Complication in Massive, Long-Standing Pneumothorax: A Case Series and Literature Review. J. Clin. Med. 2024, 13, 2667.
2. Handagala et al. Unilateral pulmonary edema: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports 2018, 12:219.
3. Hồ Ngọc P., Phạm Quách Tuấn A., & Nguyễn Văn X. (2024). “Nhân một trường hợp phù phổi do tái giản nở phổi sau dẫn lưu khí màng phổi”. Tạp Chí Y Dược Thực hành 175, (26),7.
4. https://timmachhoc.vn/phu-phoi-mot-ben-co-che-chan-doan-va-dieu-tri-unilateral-pulmonary-edema-mechanism-diagnosis-and-treatment-p2/
5. Jiang X, Cheng X and Zhang W. Unilateral cardiogenic pulmonary edema caused by acute mitral Valve prolapse: a case report. Medicine 2021; 100: e24622.
6. Khanoria R, Chauhan R, Sarna R, Bloria S. Re-expansion Pulmonary Edema-A Rare Entity: A Thin Line between Pulmonary and Cardiac Decompensation. Indian J Crit Care Med. 2021 Mar;25(3):343-345.
7. Prasenohadi, P., & Subekti, W. . (2023). Re-expansion Pulmonary Edema. Respiratory Science, 4(1), 80-84.
8. Su W-X, Qian X-F, Jiang L, Wu Y-F, Liu J. Unilateral pulmonary oedema: a case report and literature review. Journal of International Medical Research. 2022;50(4).
9. Trapnell, DavidH, and JohnG B. Thurston. “Unilateral pulmonary oedema after pleural aspiration.” The Lancet 295.7661 (1970): 1367-1369.
10. Yun GS, Ahn HJ, Kang C, Park JS, You Y, Jeong W, Cho YC. Acute contralateral reexpansion pulmonary edema within a few hours of pleural drainage. Clin Exp Emerg Med. 2023 Sep;10(3):333-336.