I. Tình hình hiện tại
Trong vài năm gần đây, can thiệp qua da gồm các thủ thuật xâm lấn tối thiểu dựa trên ống thông được sử dụng để điều trị các bệnh mạch máu ở tim, não và động mạch ngoại biên là có những bước tiến rất đang kể. Trong bệnh tim mạch, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) bao gồm việc tái thông các động mạch vành bị tắc nghẽn và đặt stent để khôi phục lưu lượng máu. Phương pháp này đã cách mạng hóa việc điều trị bệnh động mạch vành, trở thành một liệu pháp quan trọng trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực, nhờ khả năng tái thông mạch máu nhanh chóng mà không cần phẫu thuật mở. Trong đột quỵ thiếu máu não cấp, lấy huyết khối cơ học – kỹ thuật loại bỏ cục máu đông trong động mạch nội sọ bằng phương pháp can thiệp nội mạch – được coi là một “bước đột phá trong điều trị”, giúp cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân bị tắc mạch lớn. Tương tự, trong bệnh động mạch ngoại biên (PAD), nong mạch bằng bóng và đặt stent qua da có thể giúp cải thiện tình trạng thiếu máu chi, giảm triệu chứng và tăng khả năng bảo tồn chi ở những bệnh nhân có nguy cơ phải phẫu thuật bắc cầu
II. Các tiến bộ trong kĩ thuật
2.1 Can thiệp động mạch vành
Lĩnh vực can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã có những bước tiến đáng kể về công nghệ. Các stent phủ thuốc (DES) hiện đại với lớp phủ polymer tương thích sinh học đã thay thế gần như hoàn toàn stent kim loại trần, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp. Các công cụ hình ảnh nội mạch tiên tiến – bao gồm siêu âm nội mạch (IVUS) và chụp cắt lớp quang học (OCT) – cho phép bác sĩ tim mạch quan sát chi tiết tổn thương và tối ưu hóa việc đặt stent với độ chính xác cao. Những kỹ thuật PCI có hướng dẫn bằng hình ảnh này đã cho thấy kết quả vượt trội so với phương pháp PCI dựa trên chụp động mạch đơn thuần, giúp cải thiện độ bền lâu dài của stent và giảm biến chứng. Những tổn thương động mạch vành phức tạp trước đây chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật hiện nay ngày càng được tiếp cận qua đường can thiệp, nhờ vào các đổi mới như lithotripsy nội mạch để xử lý mảng vôi hóa nặng, cùng với công nghệ dây dẫn và vi ống thông được cải tiến nhằm điều trị tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính. Ngoài ra, phạm vi của các phương pháp can thiệp tim mạch qua da đã mở rộng vượt ra ngoài động mạch vành, với các kỹ thuật như thay van động mạch chủ qua da (TAVR) trong hẹp van động mạch chủ và sửa van hai lá qua da, mặc dù đây không phải là PCI nhưng vẫn phản ánh xu hướng chung của các phương pháp điều trị tim mạch dựa trên ống thông.
Hình 1. Hình ảnh stent động mạch vành
2.2 Can thiệp mạch máu não trong đột quỵ
Trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học nội mạch đã có những tiến bộ đáng kể kể từ khi được áp dụng rộng rãi vào năm 2015. Phương pháp tiêu chuẩn hiện nay bao gồm việc đưa một ống thông đến vị trí động mạch não bị tắc và sử dụng thiết bị lấy huyết khối dạng "stent retriever" để bắt giữ và loại bỏ cục máu đông, thường kết hợp với kỹ thuật hút chân không nhằm tái thông mạch máu một cách nhanh chóng. Những thế hệ thiết bị lấy huyết khối và ống thông hút mới nhất có độ linh hoạt cao hơn và khả năng loại bỏ cục máu đông hiệu quả hơn, giúp cải thiện tỷ lệ tái thông thành công trong phần lớn các trường hợp tắc mạch lớn. Các kỹ thuật thủ thuật cũng liên tục được tối ưu hóa – chẳng hạn như so sánh giữa chiến lược hút huyết khối trước hay sử dụng "stent retriever" trước, hoặc kết hợp cả hai tùy theo đặc điểm của cục máu đông và giải phẫu mạch máu.
Chẩn đoán hình ảnh thần kinh tiên tiến (CT tưới máu, MRI) hiện đã trở thành tiêu chuẩn trong việc mở rộng tiêu chí chọn bệnh nhân cho lấy huyết khối, giúp xác định những trường hợp có thể hưởng lợi ngay cả khi đã quá 6 giờ từ khi khởi phát đột quỵ, thậm chí lên đến 24 giờ. Việc đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ can thiệp thần kinh cùng với cải thiện quy trình điều trị theo nhóm đã giúp rút ngắn thời gian xử trí, từ đó cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân. Những tiến bộ về công nghệ và quy trình này đã mở rộng chỉ định của lấy huyết khối cơ học và nâng cao đáng kể tỷ lệ thành công so với giai đoạn đầu của các thủ thuật loại bỏ huyết khối nội mạch.
Hình 2. Can thiệp mạch não lấy huyết khối
2.3 Can thiệp động mạch ngoại biên
Liệu pháp nội mạch trong bệnh động mạch ngoại biên (PAD) cũng đã có nhiều bước phát triển đáng kể. Kỹ thuật nong mạch bằng bóng và đặt stent ở các động mạch ngoại biên (như động mạch chậu, đùi, khoeo) hiện là lựa chọn thay thế phổ biến cho phẫu thuật bắc cầu ở những bệnh nhân bị đau cách hồi hoặc thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi.
Trong thập kỷ qua, sự ra đời của bóng phủ thuốc và stent phủ thuốc dành cho động mạch ngoại biên đã giúp kiểm soát sự tăng sinh tế bào nội mạc và giảm tỷ lệ tái hẹp – một trong những hạn chế chính của các phương pháp trước đây. Các thiết bị mới như dao cắt mảng xơ vữa nội mạch (atherectomy catheters) giúp loại bỏ hoặc làm giảm thể tích mảng bám, cùng với bóng cắt hoặc bóng có lưỡi giúp điều trị những tổn thương vôi hóa hoặc tổn thương dài mà nong bóng thông thường không hiệu quả.
Các kỹ thuật xử lý tổn thương phức tạp, bao gồm tiếp cận ngược dòng (retrograde access) và các thiết bị tái xâm nhập chuyên dụng, đã giúp mở rộng phạm vi ứng dụng của can thiệp qua da ngay cả đối với các trường hợp tắc nghẽn dài hoặc dưới đầu gối. Ngoài ra, các phương thức chẩn đoán hình ảnh cải tiến (như siêu âm nội mạch cho động mạch ngoại biên) và liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: phác đồ kháng tiểu cầu) đã góp phần tối ưu hóa thành công thủ thuật. Những tiến bộ này đã giúp hình thành xu hướng ưu tiên điều trị nội mạch, ngay cả trong các trường hợp tổn thương đa vị trí, nhằm hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng và giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật mở khi không cần thiết.
III. SỰ CẢI THIỆN KẾT CỤC LÂM SÀNG
3.1 Bệnh động mạch vành
Kết quả lâm sàng của can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã được cải thiện đáng kể nhờ các tiến bộ công nghệ hiện đại. Ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp như nhồi máu cơ tim, PCI cấp cứu giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và kích thước vùng nhồi máu so với liệu pháp tiêu sợi huyết, và lợi ích này đã được khẳng định trong các hướng dẫn điều trị. Đối với bệnh động mạch vành ổn định, PCI chủ yếu mang lại lợi ích trong việc kiểm soát triệu chứng (giảm đau thắt ngực) và cải thiện chất lượng cuộc sống, trong khi các thử nghiệm hiện đại vẫn đang tiếp tục đánh giá tác động của PCI lên các tiêu chí lâm sàng cứng như tử vong và biến cố tim mạch trong các nhóm bệnh nhân khác nhau.
Việc ứng dụng các công nghệ hình ảnh nội mạch tiên tiến trong PCI đã mang lại lợi ích rõ rệt. Một phân tích tổng hợp từ 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây cho thấy PCI có hướng dẫn bằng IVUS hoặc OCT giúp giảm 31% nguy cơ gộp của tử vong do tim, nhồi máu cơ tim và tái can thiệp so với PCI chỉ dựa trên chụp mạch vành đơn thuần. Trong một nghiên cứu theo dõi hai năm trên các tổn thương phức tạp, PCI có hướng dẫn bằng hình ảnh nội mạch làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch nghiêm trọng so với PCI dựa trên chụp động mạch, khẳng định rằng các công nghệ hỗ trợ có thể chuyển hóa thành lợi ích lâm sàng thực tế.
Tiên lượng dài hạn sau PCI tương đối khả quan, đặc biệt là với các stent phủ thuốc, khi tỷ lệ huyết khối trong stent và tái hẹp tại vị trí can thiệp đã giảm xuống mức rất thấp trong năm đầu tiên sau thủ thuật. Tuy nhiên, ở một số nhóm bệnh nhân có tổn thương mạch vành phức tạp, chẳng hạn như bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương đa nhánh hoặc hẹp thân chung động mạch vành trái, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn cho thấy lợi thế về sống còn trong các thử nghiệm lâm sàng, nhấn mạnh rằng PCI đạt hiệu quả cao nhất khi được áp dụng đúng chỉ định và đặc điểm tổn thương phù hợp.
3.2 Đột quỵ
Sự ra đời của phương pháp lấy huyết khối cơ học đã mang lại cải thiện đáng kể trong tiên lượng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã mở rộng phạm vi chỉ định của lấy huyết khối, bao gồm cả những bệnh nhân có vùng nhồi máu lớn hoặc thời gian khởi phát muộn hơn.
Trong năm 2023, một số thử nghiệm lâm sàng lớn đã khẳng định rằng ngay cả những bệnh nhân bị đột quỵ nặng với vùng nhồi máu rộng vẫn có khả năng phục hồi tốt hơn đáng kể khi được điều trị bằng lấy huyết khối kết hợp với điều trị nội khoa, so với chỉ dùng điều trị nội khoa đơn thuần. Một thử nghiệm lâm sàng tại Trung Quốc đã chứng minh rằng bệnh nhân điều trị bằng lấy huyết khối có tỷ lệ độc lập chức năng sau 90 ngày cao hơn đáng kể, mặc dù có sự gia tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ như một mặt trái của phương pháp này. Một nghiên cứu quốc tế khác cũng ghi nhận rằng lấy huyết khối có thể mang lại lợi ích đáng kể ngay cả khi can thiệp được thực hiện trong khoảng thời gian lên đến 24 giờ sau khởi phát đột quỵ, mà không làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc xuất huyết đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân. Ngoài ra, nghiên cứu TENSION công bố vào cuối năm 2023 đã tập trung vào các bệnh nhân có vùng nhồi máu lớn trên hình ảnh học ban đầu (ASPECTS thấp từ 3-5) và xác nhận rằng việc lấy huyết khối ngay cả trong những trường hợp này vẫn giúp cải thiện chức năng đáng kể và giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày so với điều trị tiêu chuẩn.
Những kết quả này củng cố chắc chắn rằng can thiệp nội mạch kịp thời có thể khôi phục chức năng thần kinh ở mức đáng kể, trái ngược hoàn toàn với tiên lượng xấu trước đây của các trường hợp đột quỵ nặng.
3.3 Bệnh động mạch ngoại biên
Can thiệp nội mạch trong bệnh động mạch ngoại biên đã mang lại kết quả khả quan, đặc biệt là trong việc bảo tồn chi và cải thiện triệu chứng. Ở những bệnh nhân mắc chứng đau cách hồi do hẹp động mạch, kỹ thuật nong mạch bằng bóng và đặt stent có thể giúp cải thiện đáng kể khoảng cách đi bộ và chất lượng cuộc sống khi các biện pháp điều trị nội khoa không còn hiệu quả.
Đối với bệnh lý thiếu máu chi mạn tính đe dọa chi (CLTI), các thử nghiệm lớn gần đây đã so sánh hiệu quả của can thiệp nội mạch với phẫu thuật bắc cầu động mạch. Thử nghiệm BASIL-2 công bố năm 2023 đã cung cấp bằng chứng rằng ở những bệnh nhân có tổn thương nặng tại động mạch dưới gối, chiến lược tái thông nội mạch trước tiên giúp cải thiện thời gian sống còn không đoạn chi tốt hơn so với phương án phẫu thuật bắc cầu ngay từ đầu.
Sau thời gian theo dõi trung bình khoảng 3 năm, bệnh nhân điều trị bằng can thiệp qua da có tỷ lệ đoạn chi hoặc tử vong thấp hơn, tương đương với việc kéo dài thêm khoảng một năm sống còn không đoạn chi so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật. Mặt khác, thử nghiệm BEST-CLI năm 2022 và các phân tích nhóm nhỏ trong nghiên cứu BASIL-2 cũng cho thấy rằng ở những bệnh nhân có chất lượng tĩnh mạch hiển tốt, phẫu thuật bắc cầu vẫn mang lại kết quả ưu việt hơn với tỷ lệ biến cố mạch máu thấp hơn, bao gồm ít trường hợp đoạn chi và tử vong hơn so với can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có tĩnh mạch hiển phù hợp để làm cầu nối, can thiệp nội mạch cho thấy hiệu quả tương đương với phẫu thuật bắc cầu.
Nhìn chung, tỷ lệ bảo tồn chi với cả hai phương pháp hiện nay đã vượt mức 70-80% sau một năm theo dõi, một bước tiến đáng kể so với dữ liệu lịch sử. Quan trọng hơn, bản chất ít xâm lấn của can thiệp qua da giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và có thể lặp lại điều trị nếu cần thiết.
III. Các kỹ thuật đã được thực hiện tại khoa TMCT-TK, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
1. Can thiệp mạch não và mạch cảnh
-Chụp động mạch não: Đây là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh, sử dụng thuốc cản quang được đưa vào hệ thống động mạch não nhằm xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương như tắc, hẹp, hoặc phình mạch, làm tiền đề cho các phương pháp can thiệp phù hợp.
-Can thiệp nội mạch não: Bao gồm các kỹ thuật như đặt stent vào động mạch não, hút và lấy bỏ huyết khối cơ học, nút túi phình động mạch não bằng coil, hỗ trợ điều trị hiệu quả các bệnh lý nguy hiểm như đột quỵ do thiếu máu não cấp, phình động mạch não, và các tổn thương gây tắc mạch não khác. Các thủ thuật này áp dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, giảm nguy cơ biến chứng và tăng hiệu quả điều trị.
-Can thiệp động mạch cảnh: Kỹ thuật nong bóng và đặt stent vào động mạch cảnh nhằm điều trị tình trạng hẹp do mảng xơ vữa gây ra, làm tăng lượng máu lên não, hạn chế nguy cơ xảy ra đột quỵ, đồng thời đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
2. Can thiệp mạch vành
-Chụp động mạch vành: Kỹ thuật này sử dụng thuốc cản quang bơm qua ống thông vào động mạch vành, giúp các bác sĩ xác định chính xác vị trí và mức độ hẹp của động mạch, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu.
-Nong bóng mạch vành: Thực hiện bằng cách tiếp cận mạch vành thông qua động mạch quay hoặc đùi, sử dụng bóng nong đặt vào vị trí hẹp mạch và bơm căng để ép sát mảng xơ vữa hoặc huyết khối vào thành động mạch, từ đó phục hồi lưu thông máu. Nong bóng có thể được thực hiện độc lập hoặc phối hợp cùng với đặt stent để tăng hiệu quả điều trị lâu dài và giảm nguy cơ tái hẹp.
-Đặt stent động mạch vành: Kỹ thuật này dùng một lưới kim loại nhỏ dạng stent, đưa vào lòng động mạch để duy trì sự thông thoáng của lòng mạch sau khi được nong rộng. Stent có nhiều loại như stent kim loại thông thường (BMS), stent có phủ thuốc (DES), hay stent tự tiêu (BRS), bác sĩ sẽ lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.
3.Can thiệp động mạch ngoại biên
- Nong động mạch chi dưới và động mạch dưới đòn: Thủ thuật này sử dụng kỹ thuật nong bóng hoặc đặt stent vào động mạch chi dưới hoặc động mạch dưới đòn bị hẹp, cải thiện lưu lượng máu đến các vùng chi dưới và chi trên, giảm đau, cải thiện tình trạng thiếu máu mạn tính và ngăn ngừa các biến chứng thiếu máu cấp.
- TACE động mạch gan: Là kỹ thuật can thiệp đưa hóa chất vào chọn lọc qua động mạch gan để gây tắc các mạch máu nuôi dưỡng khối u, giúp hạn chế sự phát triển của ung thư gan và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.
- Nong động mạch thận: Phương pháp sử dụng bóng nong hoặc stent để mở rộng lòng động mạch thận bị hẹp, cải thiện lưu lượng máu đến thận, giúp điều trị tăng huyết áp khó kiểm soát và bảo vệ chức năng thận tốt hơn.
V. Kết luận
Can thiệp qua da đã trở thành một phần không thể thiếu trong quản lý hiện đại các bệnh lý tim mạch, đột quỵ thiếu máu não và bệnh động mạch ngoại biên. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Khoa Tim mạch can thiệp - Thần kinh đã và đang ứng dụng hiệu quả các kỹ thuật tiên tiến dựa trên ống thông như đặt stent động mạch vành, lấy huyết khối mạch não và nong mạch chi dưới, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc sức khỏe cộng đồng khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
Những bằng chứng gần đây khẳng định, khi được áp dụng đúng chỉ định, các phương pháp can thiệp qua da không chỉ đem lại hiệu quả điều trị tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật truyền thống, mà còn cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn, phục hồi chức năng trong các trường hợp đột quỵ nặng và mang lại kết quả bảo tồn chi tương đương hoặc tốt hơn ở những bệnh nhân thiếu máu chi mạn tính.
Những tiến bộ quan trọng như các thiết bị phủ thuốc và công nghệ hình ảnh nội mạch hiện đang được áp dụng hiệu quả tại Khoa Tim mạch can thiệp - Thần kinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giúp tăng cường hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp vẫn là yếu tố quyết định đến thành công của mỗi ca can thiệp. Các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đang và sẽ tiếp tục được triển khai tại bệnh viện, hứa hẹn mở rộng thêm nhiều ứng dụng điều trị, mang lại cơ hội phục hồi và chất lượng cuộc sống tốt hơn cho ngày càng nhiều bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
1. Sreenivasan J, Reddy RK, Jamil Y, et al. Intravascular Imaging-Guided Versus Angiography-Guided Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Heart Assoc. 2024;13(2):e031111. doi:10.1161/JAHA.123.031111
2. Raha O, Hall C, Malik A, et al. Advances in mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke. BMJ Med. 2023;2(1):e000407. Published 2023 Aug 9. doi:10.1136/bmjmed-2022-000407
3. Watson NW, Mosarla RC, Secemsky EA. Endovascular Interventions for Peripheral Artery Disease: A Contemporary Review. Curr Cardiol Rep. 2023;25(11):1611-1622. doi:10.1007/s11886-023-01973-9
4. Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2023;402(10414):1753-1763. doi:10.1016/S0140-6736(23)02032-9
5. Popplewell MA, Meecham L, Davies HOB, et al. Bypass versus Angioplasty for Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) Prospective Cohort Study and the Generalisability of the BASIL-2 Randomised Controlled Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(1):146-152. doi:10.1016/j.ejvs.2023.09.041
Ths.Bs Huỳnh Tuấn An
Khoa Tim Mạch Can Thiệp - Thần Kinh