1. Giới thiệu
Viêm não do virus Herpes simplex type 1 (HSV-1) là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não gây tử vong lẻ tẻ trên toàn thế giới. Lâm sàng thường đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của sốt, nhức đầu, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú và suy giảm ý thức. Viêm não HSV-1 là một căn bệnh tàn khốc với tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể, mặc dù đã có liệu pháp kháng virus.
2. Dịch tễ học
Viêm não HSV-1 là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não tủy gây tử vong ở Hoa Kỳ, chiếm khoảng 10% đến 20% trong số 20.000 trường hợp viêm não virus hàng năm. Nhiễm trùng phát sinh ở tất cả các nhóm tuổi, 1/3 trường hợp xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. HSV cũng là nguyên nhân được xác định nhiều nhất trong số các bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán viêm não ở Úc. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh viêm não HSV-1 ở Thụy Điển trong khoảng thời gian 12 năm (1990 đến 2001), tỷ lệ mắc bệnh được xác nhận là 2,2 trên một triệu dân mỗi năm, tương tự như những gì đã được báo cáo ở Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2010.
3. Bệnh học
Trong gần như tất cả các trường hợp viêm não herpes ngoài thời kỳ sơ sinh, tác nhân căn nguyên là virus herpes simplex type 1 (HSV-1). Ở trẻ sơ sinh, viêm não herpes có thể do HSV-1 hoặc HSV-2 gây ra.
Các con đường lây nhiễm: Nhiễm HSV của hệ thần kinh trung ương (CNS) dường như phát sinh thông qua một trong ba con đường sau đây, mỗi con đường chiếm khoảng 1/3 số ca nhiễm:
o Xâm lấn CNS ngay lập tức qua dây thần kinh sinh ba hoặc khứu giác sau một đợt nhiễm HSV-1 nguyên phát của hầu họng; hầu hết bệnh nhân bị nhiễm trùng tiên phát đều dưới 18 tuổi.
o Xâm nhập vào CNS sau một đợt nhiễm HSV-1 tái phát, được cho là biểu hiện sự tái hoạt động của virus với sự lây lan tiến triển.
o Nhiễm trùng CNS mà không nhiễm HSV-1 tiên phát hoặc tái phát, được cho là tái kích hoạt HSV tiềm ẩn tại chỗ trong CNS.
Tính nhạy cảm của vật chủ: Có một số yếu tố góp phần vào tính mẫn cảm của vật chủ. Bao gồm:
o Các thụ thể Toll-like (TLR) rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. Khiếm khuyết trong con đường TLR3 có thể khiến trẻ em bị viêm não HSV.
o Các yếu tố điều hòa miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm HSV-1 có triệu chứng được điều chỉnh bằng các kiểu gen phức hợp tương hợp mô (MHC) loại I (B * 18, C * 15 và nhóm alen mã hóa A19), cặp thụ thể / ligand có ái lực cao KIR2DL2 / HLA-C1 và lưỡng hình CD16A-158V / F.
o Bệnh nhân được điều thuốc trị ức chế miễn dịch nhất định có thể tăng nguy cơ viêm não HSV.
o Sử dụng các chất ức chế TNF-alpha có liên quan đến bệnh lao và các bệnh nhiễm trùng khác, nhưng mối quan hệ của nhiễm HSV-1 với các loại thuốc này vẫn chưa rõ ràng.
Chấn thương mô: Phần lớn tổn thương não do nhiễm trùng CNS HSV-1 có thể qua trung gian miễn dịch.
4. Lâm sàng
Triệu chứng: Dấu thần kinh khu trú thường khởi phát cấp tính (thời gian <1 tuần) và bao gồm thay đổi tư duy và mức độ ý thức, thiếu hụt thần kinh khu trú, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, rối loạn ngôn ngữ, rối tầm hoặc co giật khu trú. Hơn 90% bệnh nhân sẽ có một trong các triệu chứng nêu trên cộng với sốt. Các triệu chứng thần kinh liên quan khác bao gồm đại – tiểu tiện không tự chủ, viêm màng não vô khuẩn, ban da khu trú và hội chứng Guillain-Barré. Sau đó trong diễn tiến, bệnh nhân có thể bị suy giảm khả năng hiểu, loạn ngôn tự phát, suy giảm trí nhớ và mất kiểm soát cảm xúc.
Các hội chứng về hành vi khác đã được báo cáo liên quan đến viêm não HSV-1 bao gồm:
o Hưng cảm
o Hội chứng Klüver-Bucy (KBS)
o Trạng thái mất trí nhớ
Các triệu chứng hưng cảm thường xảy ra ở bệnh nhân trong giai đoạn đầu của viêm não HSV-1, có lẽ là do tổn thương thùy thái dương hoặc hệ viền. Thay đổi hành vi có thể bao gồm tâm trạng tăng cao, hoạt hình quá mức, giảm nhu cầu ngủ, lòng tự trọng tăng cao và ham muốn tình dục.
KBS là một hội chứng rối loạn hành vi do các nguyên nhân khác nhau, bao gồm "mù tâm lý", mất phản ứng tức giận và sợ hãi bình thường và tăng hoạt động tình dục.
KBS và mất trí nhớ được cho là xảy ra thứ phát sau sự xâm nhập của HSV đối với các cấu trúc thùy thái dương và hệ viền.
Nhiễm trùng HSV-1 CNS cũng đã được ghi nhận trong các trường hợp viêm não mô cầu tái phát. Tình trạng này được đặc trưng bởi liệt chức năng nhìn lên và liệt mặt, cũng như các dấu hiệu liên quan đến vỏ não, đồi thị - tủy sống, đường cảm giác và con đường cuống não – tiểu não.
Viêm não u hạt khu trú cũng đã được mô tả liên quan đến viêm não herpes.
Các bất thường xét nghiệm: Kiểm tra CSF thường cho thấy có hiện tượng tăng bạch cầu lympho, tăng số lượng hồng cầu (ở 84% bệnh nhân) và tăng protein. Tuy nhiên, một kết quả CSF bình thường có thể xảy ra trong giai đoạn sớm quá trình bệnh. Lặp lại xét nghiệm có thể hữu ích khi nghi ngờ lâm sàng cao. Giảm Glucose không phổ biến và có thể gợi ý chẩn đoán khác.
Hầu hết bệnh nhân có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HSV-1 trước đó, phù hợp với giả thuyết tái hoạt động của virus.
Hình ảnh học: Hình ảnh thùy thái dương bất thường được coi là bằng chứng mạnh mẽ cho viêm não herpes simplex. Tổn thương chủ yếu thùy thái dương một bên não và có thể có hiệu ứng choáng chỗ.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) chỉ có độ nhạy 50% trong giai đoạn sớm của bệnh và sự hiện diện của các bất thường thường liên quan đến tổn thương nghiêm trọng và tiên lượng xấu. Ngược lại, MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt và có độ nhạy nhất đối với viêm não HSV, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh. Tuy nhiên, hình ảnh MRI bình thường cũng đã được báo cáo trong bối cảnh bệnh.
Chụp cắt lớp vi tính có phóng xạ (SPECT) cũng có thể được sử dụng để giúp chẩn đoán viêm não HSV. Quét SPECT cho thấy sự tích lũy chất phóng xạ tăng lên ở thùy thái dương bị ảnh hưởng. Tc-ECD SPECT sự tích lũy chất đánh dấu chỉ được quan sát thấy trong trường hợp viêm não HSV chứ không phải trong các trường hợp viêm não virus do các nguyên nhân khác.
Điện não đồ (EEG): Kết quả EEG khu trú xảy ra trong> 80% các trường hợp, điển hình cho thấy nổi bật sóng chậm biên độ cao không liên tục chậm delta và theta), và đôi khi, xuất hiện sóng kiểu động kinh theo chu kỳ liên tục ở vùng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, nhiều phát hiện điện não đồ là không đặc hiệu.
5. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bao gồm:
o Viêm não do các nguyên nhân virus khác.
o Áp xe não hoặc tụ mủ dưới màng cứng do nhiều loại sinh vật bao gồm vi khuẩn, mycobacteria, nấm, rickettsiae, mycoplasma hoặc protozoa.
o Tình trạng sau nhiễm trùng như hội chứng Reye.
o Viêm não tủy lan tỏa cấp tính
o Viêm màng não bán cấp thứ phát do virus sởi.
o Giang mai thần kinh.
o Khối u não nguyên phát hoặc thứ phát [49]
o Paraneoplastic và Viêm não tự miễn.
o Các nguyên nhân không nhiễm trùng khác như tụ máu dưới màng cứng, lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch máu, bệnh Behçet não và nhiễm độc não.
6. Chẩn đoán
PCR: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là phát hiện DNA virus herpes simplex trong CSF bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Xét nghiệm này có độ nhạy cực cao (98%) và độ đặc hiệu (94% đến 100%) và có kết quả dương tính sớm trong quá trình điều trị bệnh. Trong khi chờ kết quả xét nghiệm PCR, nên bắt đầu điều trị viêm não HSV.
Sinh thiết não: Trước khi có sẵn xét nghiệm PCR, sinh thiết não được coi là cách duy nhất để chẩn đoán chính xác viêm não herpes. Sinh thiết não vẫn có vai trò ở những bệnh nhân bị suy giảm lâm sàng mặc dù điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc khi các chẩn đoán thay thế đang được xem xét.
Xác định kháng nguyên và kháng thể CSF: không hữu ích trong chẩn đoán sớm viêm não HSV.
Nuôi cấy virus: Nuôi cấy virus CSF hiếm khi dương tính ở giai đoạn đầu của nhiễm trùng và chỉ dương tính sau đó trong khoảng 4 đến 5% bệnh nhân bị viêm não HSV được chứng minh bằng sinh thiết não.
7. Điều trị
Viêm não HSV là một bệnh nhiễm trùng tàn phá của hệ thống thần kinh trung ương. Ngay cả khi điều trị sớm sau khi phát bệnh, gần 2/3 số người sống sót sẽ bị thiếu hụt thần kinh đáng kể. Vì lý do này, nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm với acyclovir IV (10 mg/kg IV mỗi 8 giờ) ngay khi chẩn đoán được đề ra. Chúng tôi không khuyên bạn nên điều trị bằng thuốc kháng virus đường uống (ví dụ valacyclovir) để điều trị viêm não HSV.
Vì acyclovir chỉ có hiệu quả trong việc ngăn chặn sự nhân lên của virus, nên cần được tiêm sớm, để ngăn chặn sự nhân lên trên diện rộng và tổn thương CNS sau đó. Điều trị sớm được định nghĩa là bất kỳ một trong những điều sau đây:
o Trước khi mất ý thức
o Trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng
o Thang điểm hôn mê của Glasgow từ 9 đến 15
Điều trị kháng virus sớm, tích cực có thể ngăn ngừa tử vong và hạn chế mức độ nghiêm trọng của suy giảm hành vi và nhận thức sau mãn tính.
Acyclovir phải được truyền chậm và với một chất lỏng để ngăn ngừa tồn tại dạng tinh thể và suy thận. Độc tính thần kinh chỉ được quan sát thấy ở liều cực cao (> 10 mg / kg mỗi 8 giờ) hoặc trong trường hợp suy thận mà không điều chỉnh liều.
8. Liệu pháp ngừng điều trị dựa trên PCR
Ở những bệnh nhân có xác suất viêm não HSV thấp (hình ảnh thần kinh bình thường, <5 tế bào / mm2 trong CSF, trạng thái tâm thần bình thường), kết quả PCR CSF HSV âm tính làm giảm khả năng mắc bệnh xuống <1%. Do đó, điều trị bằng thuốc kháng virus có thể được ngưng nếu kết quả PCR CSF HSV âm tính thu được sau 72 giờ sau khi xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh.
Ngược lại, ở những bệnh nhân có xác suất cao mắc viêm não HSV (phát hiện bệnh lý thần kinh gợi ý, phát hiện EEG dương tính hoặc co giật), kết quả PCR âm tính làm giảm khả năng bệnh đến khoảng 5%. Kết quả PCR CSF âm tính giả gồm xét nghiệm sớm sau khi xuất hiện các triệu chứng, điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc sự hiện diện của các chất ức chế PCR (ví dụ, các sản phẩm thoái hóa hemoglobin trong CSF lẫn máu).
9. Tiên lượng
Không được điều trị, tử vong trong viêm não herpes có thể đạt tới 70% và hầu hết những người sống sót đều bị thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng. Những người sống sót cũng có thể có các vấn đề về tâm thần và hành vi quan trọng.
Tỷ lệ tử vong: Ngay cả khi được chẩn đoán và điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong vẫn có thể cao tới 20 đến 30%.
Tỷ lệ mắc bệnh: Những người sống sót có thể có tỷ lệ mắc bệnh lâu dài đáng kể sau viêm não HSV. Những bất thường về hành vi nghiêm trọng, chứng mất trí nhớ , các đặc điểm của KBS và suy giảm nhận thức nghiêm trọng là những khía cạnh mãn tính của hội chứng tổn thương sau bệnh não tủy. Lý do tái nhập viện bao gồm co giật, bệnh lý tâm thần- thần kinh hoặc hiện tượng huyết khối.
Viêm não tự miễn: Viêm não HSV cũng liên quan đến viêm não tự miễn qua trung gian tự kháng thể chống lại thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDAR) cho chất dẫn truyền thần kinh glutamate. Các triệu chứng đặc trưng bao gồm thay đổi tâm thần kinh nổi bật, giảm ý thức, co giật, rối loạn vận động bao gồm cả múa vờn múa giật và mất ổn định hệ tự chủ . Do đó, các triệu chứng thần kinh tái phát ở bệnh nhân có tiền sử viêm não HSV gần đây nên nhắc nhở đánh giá CSF về DNA của virus và kháng thể kháng NMDAR.
Khoa TMCT-TK