1. Đại
cương về đau hậu phẫu
1.1. Khái
niệm
Đau
hậu phẫu, hay sau mổ (postoperative pain)
là tình trạng đau cấp hoặc mạn tính gây ra do tổn thương hiện có ở mô hay tiềm
tàng [1]. Trên 80% bệnh nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và
75% những cơn đau này ở mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, các chứng cứ chỉ
ra rằng dưới 50% bệnh nhân được điều trị giảm đau đầy đủ [3].
1.2. Cơ
chế gây đau và cơ sở kiểm soát cơn đau
Về mặt
sinh lý bệnh, có hai cơ chế chính dẫn đến đau gồm đau do đáp ứng viêm và đau do
thần kinh. Trên bệnh nhân hậu phẫu, tuy rằng có tổn thương mô dẫn đến đáp ứng
viêm, tuy nhiên cơ chế chủ yếu dẫn đến các cơn đau thường là do sự hoạt hóa và
tăng nhạy cảm các thụ thể đau (nociceptor)
ở tủy sống và ngoại biên, kèm với viêm [5]. Do đó khi chạm vào, hoặc cử động
các cơ lân cận vết mổ, cơn đau sẽ được cảm giác rõ rệt; ngoài ra ho và thở mạnh
đôi khi cũng thúc đẩy cơn đau này. Trường hợp này thường đáp ứng tốt với các
thuốc giảm đau trung ương (opioid) hoặc các thuốc kháng viêm non-steroid
(NSAIDs). Tuy nhiên khi có tổn thương thần kinh kèm theo, các nhóm thuốc này
thường khó đáp ứng cơn đau, đòi hỏi các cơ chế tác động khác phù hợp hơn [4].
Một số
cơ chế khác gây đau sau mổ vẫn đang được nghiên cứu gồm thay đổi khả năng tự
điều chỉnh cảm giác đau ở não, dẫn đến thay đổi các đáp ứng stress của bệnh
nhân; cũng như có thể do ảnh hưởng yếu tố di truyền của bệnh nhân (DNA, nhiễm
sắc thể) dẫn đến các cơn đau kéo dài [5].
1.3. Hậu
quả của việc không kiểm soát tốt cơn đau
Cơn
đau cấp sau mổ thường được nối tiếp bởi những cơn đau kéo dài trên 10 – 50%
bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật
lồng ngực, mạch vành,… [5]. Các chứng cứ cho thấy khi quản lý đau không được
quan tâm đầy đủ ở những bệnh nhân sau mổ, những cơn đau này có thể liên quan
đến những hậu quả xấu theo nhiều cơ chế
(hình 1) [1].
Về mặt
sinh lý, cơn đau thường liên quan đến tăng hoạt hệ thống giao cảm, từ đó gây
rối loạn về tuần hoàn (kích thích hệ adrenergic gây tăng cung lượng tim, nhịp
tim và tăng nhu cầu oxy cơ tim, dẫn đến các cơn thiếu máu cục bộ hay nhồi máu
cơ tim); hô hấp (giảm dung tích phổi, giảm thông khí phế nang,…), miễn dịch (ức
chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ), tiêu hóa (giảm nhu động ruột,
buôn nôn, nôn) và tiết niệu (bí tiểu, những yếu tố này gây tăng gấp bội stress
cho cơ thể so với tổn thương) [1, 6]. Ngoài ra, cơn đau khiến bệnh nhân đau
đớn, khó ngủ và khiến bệnh nhân lo âu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm… [1, 4]. Các
trải nghiệm về đau, về tâm lý, cũng khiến bệnh nhân đau hơn hoặc kém đau hơn
[4]. Bên cạnh đó, tuổi cao và nữ giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ trong một
số cơn đau do hậu phẫu [6].
Tất cả
các biến đổi sinh lý, tâm lý kể trên góp phần tăng tỉ lệ tử vong, tàn phế, khó
hồi phục lại sinh hoạt bình thường. Không những vậy, chi phí để kiểm soát cơn
đau đã kéo dài thường cao hơn. Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng
mức để tránh những biến cố này [5, 6]. Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được
đáp ứng trên tất cả bệnh nhân sau mổ, vừa là một vấn đề y học, vừa là một vấn
đề đạo đức [1]
2. Các
nguyên tắc chung trong kiểm soát đau sau mổ
2.1. Tư
vấn, giáo dục bệnh nhân
Về
nguyên tắc, các bác sĩ cần trao đổi với bệnh nhân và gia đình người bệnh về cơn
đau sau mổ, cũng như mục tiêu và các lựa chọn trong điều trị [4]. Việc tư vấn,
giáo dục bệnh nhân góp phần tích cực giúp bệnh nhân vượt qua những rào cản
trong quản lý cơn đau sau mổ. Ngày càng nhiều chứng cứ cho thấy, nếu bệnh nhân được tư vấn trước mổ, hiệu quả kiểm soát đau sẽ tốt hơn,
giảm lo lắng và các tâm lí tiêu cực sau mổ, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được
tính quan trọng của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau [3, 7].
Ngoài ra, điều này cũng góp phần giúp bệnh nhân có phản hồi hiệu quả hơn khi
cần đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ [3]. Về lý thuyết, điều dưỡng đóng vai
trò quan trọng nhất và dành nhiều thời gian trong hỗ trợ bệnh nhân vượt qua cơn đau, tuy nhiên
trên thực tế, vai trò này chưa được tối ưu do điều dưỡng còn thiếu kiến thức và
tình trạng quá tải công việc tại
các bệnh viện [11]. Việc quản lý đau sau mổ ở Việt Nam hiện nay thực tế còn gặp
khá nhiều rào cản được mô tả trong hình
1. Theo đó, thiếu các thiết bị hỗ trợ trị liệu và quản lý cơn đau cho bệnh
nhân là nguyên nhân phổ biến [11].
2.2. Đánh
giá cơn đau sau mổ
Đánh
giá cơn đau nhìn chung là khó và mang tính chủ quan qua lời khai của bệnh nhân,
không có xét nghiệm sinh học chuyên biệt. Cảm nhận về cơn đau của bệnh nhân có
sự chi phối bởi nhiều yếu tố như trải nghiệm trong quá khứ, tâm lí, văn hóa,
giới tính, độ tuổi… Đánh giá đau sau điều trị trên bệnh nhân hậu phẫu đôi khi
gặp một số khó khăn. Chẳng hạn, bệnh nhân có xu hướng khai giảm nhẹ triệu chứng
để làm vui lòng bác sĩ [1].
Hiện
nay, khi đánh giá cơn đau, thang điểm cường độ đau dạng số (Numberical rating score, NRS) từ 1–10,
thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS) và thang điểm khuôn mặt (Wong – Backer faces) vẫn được sử dụng
rộng rãi. Dù bằng phương thức nào, cần hướng đến nhu cầu của từng bệnh nhân mà
không dựa trên kết quả đánh giá đơn thuần để lựa chọn liệu pháp giảm đau [1,
17, 18]. Cần đánh giá thường xuyên trước và 45 phút sau khi điều trị để đánh
giá hiệu quả giảm đau từ đó điều chỉnh thích hợp [23].
Hình 2.
Thang đánh giá đau NRS với các mức độ từ 0 – 10
2.3. Giảm
đau đa mô thức
Giảm
đau đa mô thức (Multimodal Pain
management, multimodal analgesia, MA) là phương pháp đang được áp dụng phổ
biến nhất hiện nay. Đây là chiến lược giảm đau dựa trên nền tảng phối hợp đồng
thời nhiều nhóm thuốc giảm đau với cơ chế khác nhau gồm các opioid NSAIDs và
các thuốc khác (thuốc gây tê, các thuốc giảm đau thần kinh) [8].
Trước
khi phẫu thuật, các bác sĩ cần khai thác bệnh nhân về bệnh nền đi kèm, thuốc dùng kèm, tiền sử
dị ứng thuốc (đặc biệt là các NSAID, thuốc tê), lạm dụng hay lệ thuộc opioid và
trải nghiệm của bệnh nhân với cơn đau sau mổ trong quá khứ (nếu có) để lên kế
hoạch chăm sóc giảm nhẹ phù hợp sau mổ cho bệnh nhân [3]. Kế hoạch này cũng cần
điều chỉnh trong trường hợp đáp ứng giảm đau không hiệu quả hoặc bệnh nhân gặp
phản ứng có hại do thuốc [3].
Mục
tiêu của giảm đau đa mô thức gồm:
- Cải thiện triệu chứng đau cho
bệnh nhân;
- Cải thiện tỉ lệ bệnh tật và tử
vong;
- Giảm chi phí điều trị, xuất
viện sớm;
- Giảm việc lạm dụng các opioid
trên lâm sàng [1, 8].
3. Sử
dụng thuốc trong giảm đau sau mổ
3.1. Khởi
đầu opioid trong giảm đau sau mổ.
Không
có khuyến cáo sử dụng opioid với mục đích dự phòng đau trước khi bệnh nhân phẫu
thuật vì lợi ích không rõ rệt, cũng
như góp phần giảm lạm dụng opioid [3]. Opioid được chỉ định cho tất cả các
trường hợp đau sau mổ từ trung bình đến nặng. Nhưng cần lưu ý chống chỉ định trong các trường hợp:
bệnh nhân từ chối, có tình trạng suy hô hấp, hạ thân nhiệt, bệnh nhân giảm khả
năng giao tiếp hay bệnh nhân nghiện ma túy [1].
Không
khuyến cáo các opioid tác dụng kéo dài trên những bệnh nhân đau cấp sau mổ [3].
3.2. Lựa
chọn đường dùng và liều dùng.
Theo
khuyến cáo của hiệp hội gây tê vùng và kiểm soát đau Hoa Kỳ (ASRA) 2016, nên ưu
tiên các opioid đường uống so với đường tiêm tĩnh mạch (IV) trên những bệnh
nhân có thể uống được [3]. Bên cạnh đó, giảm đau tự kiểm soát bằng đường tĩnh
mạch (IV-PCA) cũng là phương pháp được khuyến cáo là phương pháp ưu tiên.
Phương pháp này giúp bệnh nhân tránh được việc dùng quá liều opioid, đồng thời
làm tăng sự hài lòng và hợp tác của bệnh nhân [3, 9]. PCA có lợi ích tốt cho
những bệnh nhân cần dùng liều giảm đau sau mổ thời gian hơn vài giờ và có nhận
thức đầy đủ có thể hiểu được cách tự dùng và tính an toàn của thiết bị này.
Bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên có nhận thức bình thường có thể tự điều chỉnh được
IV-PCA sau khi được hướng dẫn [3].
Hình 3.
Kỹ thuật IV-PCA. Nguồn: https://www.mskcc.org
Cần
lưu ý tránh dùng đường tiêm bắp, và tiêm truyền liên tục cũng không được khuyến
cáo đối với giảm đau sau mổ [3]. Hiện nay, các opioid như morphin, meperidin,
fentanyl, hydromorphon đường tiêm tĩnh mạch (IV) được dùng phổ biến nhất trên
lâm sàng gây mê hồi sức [1, 10]. Các chứng cứ cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ
của fentanyl (IV-PCA) tốt hơn so với morphin và không có khác biệt về phản ứng
có hại do thuốc sau phẫu thuật bụng [12].
Liều dùng
cũng là yếu tố cần cân nhắc thận trọng. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong do quá
liều opioid năm 2015 tăng gấp 3 lần so với năm 2000 [13]. Do mức độ dung nạp
khác nhau dẫn đến liều opioid tối ưu cho mỗi bệnh nhân là khác nhau, dẫn đến
nhu cầu IV-PCA (nếu có thể). Liều cao mỗi ngày và thời gian sử dụng opioid kéo
dài thúc đẩy hiện tượng dung nạp đối với thuốc [13]. Trong quá trình điều trị,
các nhân viên y tế cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ thường gặp của opioid
toàn thân (an thần, suy hô hấp và rối loạn khác) ngay từ những giờ đầu trị liệu
cũng như trong quá trình hiệu chỉnh liều [3].
Bảng 1. Liều
opioid PCA tham khảo cho người lớn [1]
|
Thuốc
|
Liều tiêm (mg)
|
Thời gian khóa (phút)
|
Truyền TM (không khuyến cáo) mg/h
|
|
Morphin
|
1-3
|
10-20
|
0-1
|
|
Meperidin
|
10-15
|
5-15
|
0-20
|
|
Fentanyl
|
15-25
|
10-20
|
0-50
|
|
Hydromorphon
|
0,1-0,3
|
10-20
|
0-0,5
|
Lưu ý,
khi sử dụng opioid, cơn đau thường không được loại bỏ hoàn toàn, nhưng sự khó
chịu do cơn đau gây ra có thuyên giảm.
Bệnh nhân thường kể rằng mặc dù cơn đau của họ vẫn còn, nhưng nó không còn làm
phiền họ nữa. Mặt khác, bệnh nhân cũng thường chưa được trang bị đầy đủ kiến
thức về các nguy cơ có thể gặp khi dùng opioid như phản ứng có hại và lệ thuộc
thuốc [16].
3.3. Các
phối hợp với opioid trong giảm đau đa mô thức (MA)
Các
thuốc giảm đau non-opioid nên được chỉ định cùng với thuốc giảm đau opioid theo
liệu pháp MA trên bệnh nhân không có chống chỉ định, [3].
Việc
phối hợp cùng với paracetamol, hoặc NSAID cho hiệu quả giảm đau tốt hơn,
đồng thời giúp giảm liều opioid so với dùng opioid đơn độc [18]. Các chứng cứ
cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả giữa đường uống và đường tiêm
paracetamol (hoặc NSAID) trong phối hợp với opioid tiêm. Các NSAID dùng phổ
biến như diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, metamizol, celecoxib … được khuyến
cáo cho bệnh nhân dùng trước phẫu thuật để dự phòng đau nếu bệnh nhân không có
chống chỉ định [2, 3].
Tuy
nhiên, khi phối hợp NSAID vào chế độ giảm đau, cần lưu ý đến các nguy cơ trên
tiêu hóa và tim mạch của bệnh nhân. Các thuốc giảm đau NSAID làm tăng nguy cơ
xuất huyết tiêu hóa, biến cố tim mạch và thận trên bệnh nhân có nguy cơ cao.
Chống chỉ định NSAIDs giảm đau sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành. Các
chứng cứ cũng cho thấy trong trường hợp phẫu thuật đại tràng, sử dụng NSAID sau
mổ có thể làm mở rộng lỗ rò [2, 3].
Hình
4. Vị trí tác động của các thuốc giảm đau trong
phối hợp giảm đau đa mô thức [18]
Tramadol (thuốc giảm đau bậc II) 50mg
IV đơn trị hoặc phối hợp với opioid trong MA, trong các nghiên cứu gần đây,
được chứng minh là an toàn và dung nạp tốt trên bệnh nhân sau phẫu thuật [22].
Nefopam được xem là bước ngoặt trong liệu pháp giảm đau đa
mô thức. Nefopam tác động giảm đau theo nhiều cơ chế bao gồm ức chế tái thu hồi
không chọn lọc các monoamin (serotonin, dopamin, norepinephrin) nên ức chế
đường dẫn truyền ly tâm cảm giác đau [24]; đồng thời cũng làm giảm độ nhạy với
kích thích gây đau của neuron trung ương [25]. Lợi ích của phối hợp nefopam
trong giảm đau đa mô thức đã được chứng minh [26] và liều được khuyến cáo như
sau: bắt đầu IV chậm 20mg/30 phút trong lúc mổ, ít nhất 1 giờ trước khi kết
thúc phẫu thuật; tiếp tục dùng sau mổ với 80 đến 120 mg sau 24 giờ. Lưu ý rằng
nefopam bị chống chỉ định trên bệnh nhân tiền sử co giật; bệnh nhân có nguy cơ
bí tiểu; glôcôm góc hẹp; trẻ em dưới 15 tuổi [2].
Pregabalin (150-300mg) và gabapentin (600mg) cũng được khuyến cáo
trong MA. Sử dụng tiền phẫu được khuyến cáo trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn, hoặc dung nạp opioid cao,
tránh dùng liều cao opioid gây độc tính, bao gồm ức chế hô hấp nghiêm trọng [3,
14]. Mặt khác pregabalin tiền phẫu góp phần giảm căng thẳng và giảm thay đổi
huyết động sau mổ [3, 21].
Ketamin (IV) trong MA được chứng minh
giúp giảm nguy cơ đau kéo dài sau mổ và cũng hiệu quả trên bệnh nhân dung nạp
opioid. Các trường hợp đau từ trung bình đến nặng, nên dùng ketamin liều thấp chu
phẫu để ngừa tiến triển đến đau mạn tính sau mổ [23]. Liều được khuyến cáo từ 0,15 – 2 mg/kg truyền
nhanh khi rạch da hoặc khâu lại, hoặc truyền tốc độ 0,12 – 2mg/kg/h. Tuy nhiên, cần lưu ý về nguy cơ ảo giác
và ác mộng do sử dụng ketamin [2, 3].
Lidocain truyền IV được khuyến cáo ở
những bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi vùng bụng không có chống chỉ định. Liều
khuyến cáo gồm liều nạp 1,5mg/kg, nối tiếp bởi liều 2mg/kg/h trong khi phẫu
thuật. Bằng chứng ủng hộ sử dụng lidocain sau mổ còn hạn chế [3]. Lưu ý,
lidocain chống chỉ định trên bệnh nhân có rối loạn nhịp tim.
3.4.Giảm
đau với gây tê cục bộ ngoài màng cứng (PCEA)
Gây tê
ngoài màng cứng tự điều chỉnh (Patient-controlled
epidural analgesia, PCEA) là phương pháp rất hiệu quả trong giảm đau sau mổ
ở nhiều lĩnh vực. Các chứng cứ chứng minh phối hợp giữa thuốc gây tê tại chỗ
cùng với opioid giúp cải thiện hiệu quả giảm đau sau mổ [3, 15].
Hình
5. Gây tê vùng
ngoài màng cứng
Phương
pháp PCEA có một số ưu điểm ngoài hiệu quả giảm đau cao, còn giúp cải thiện chức
năng phổi, giảm biến chứng tim mạch, giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian nằm viện
, phục hồi sớm và giảm tử vong ở bệnh nhân ghép tạng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng
PCEA có một số tác dụng phụ: tụt huyết áp, rối loạn hô hấp tuần hoàn do liều
gây tê cao, đặc biệt ở người cao tuổi, hoặc ức chế vận động ở người trẻ [1, 15].
PCEA
chống chỉ định trên những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng
thuốc kháng đông, giảm thể tích tuần hoàn và nhiễm trùng vết mổ. Mặt khác
phương pháp này cũng không được chỉ định nếu bệnh nhân từ chối [1].
3.5. Dexamethason
liều duy nhất trong giảm đau sau mổ
Dexamethason
thường được chỉ định trên bệnh nhân hậu phẫu để cải thiện triệu chứng buồn nôn,
nôn. Một nghiên cứu phân tích gộp
trên 2500 bệnh nhân chỉ ra rằng liều 0,1mg/kg dexamethason có hiệu quả trong
giảm đau giúp giảm liều opioid sử dụng [19]. Khả năng hỗ trợ giảm đau được
chứng minh cùng với việc không thấy có sự khác biệt về thời gian lành vết
thương, tỉ lệ nhiễm trùng khi sử dụng corticosteroid, đường huyết tuy có tăng
nhẹ nhưng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng [20].
Bảng
2. Liều tham khảo các thuốc trong phối hợp giảm đau và mô thức [1]
|
Trường hợp
|
Trước phẫu thuật
|
Sau phẫu thuật
|
|
Phẫu thuật đau ít:
PT cắt túi mật nội soi, PT cắt u xơ tử cung,
PT tiết niệu nhỏ, PT mắt, PT cắt da qui đầu, PT thoát vị bẹn
|
Lựa chọn một:
- Metamizol
IV 2,5mg;
- Paracetamol
IV 1-2g;
- Ketoprofen
PO/IV 50-100mg;
- Ibuprofen
PO 200-400mg
- Diclofenac
PO 50-100mg
Gây tê vết mổ trước rạch da
- Lidocain
1%, 10-20ml
- Bupivacain
0,25-0,125%, 5-10ml
|
-
Metamizon
1-2,5g/6-12h và/hoặc paracetamol 1g/6h + 1 NSAID
- Hậu
phẫu ngày 1: thuốc giảm đau PO dùng liều ngắt quãng: Metamizon 500mg và/hoặc
paracetamol 0,5-1g phối hợp với 1 trong các NSAID: Ketoprofen 50mg/6-8h;
Diclofenac 50mg/8h; Ibuprofen 400mg/8h và Meloxicam 7,5-15mg/24h.
|
|
Trường hợp
|
Trước phẫu thuật
|
Trong
phẫu thuật
|
Sau phẫu thuật
|
|
PT đau trung bình: PT
nội soi khoang màng bụng, mổ cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, PT vú, PT
vùng chậu, PT cắt thận
|
Lựa
chọn một
- Gabapentin 600mg
1 viên/uống 4h trước phẫu thuật
- Pregabalin
50-75 mg 1 viên/uống 1h trước phẫu thuật
Phối
hợp cùng một:
- Lidocain
1,5mg/kg IV chậm trước khởi mê
- Ketamin
50mg bolus IV trước khởi mê
|
-
Lidocain 1,5-3 mg/kg/h
-
Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ
trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg
robivacain 3mg/kg
|
-
Lidocain 1,5-3 mg/kg/h
Tê
thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg
robivacain 3mg/kg
|
|
PT đau nhiều: các
PT mổ mở
|
Lựa
chọn một:
- Metamizol
IV 2,5mg;
- Paracetamol
IV 1-2g;
- Ketoprofen
PO/IV 50-100mg;
- Uống:
- Ibuprofen
200-400mg
- Diclofenac
50-100mg
Phối
hợp với:
- Lidocain
1,5mg/kg IV chậm trước gây mê
- Ketamin
50mg bolus trước gây mê
|
- Lidocain
1,5-3 mg/kg/h
- Tê
thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg
robivacain 3mg/kg
|
- Metamizon1-2,5g
/6-12h và/hoặc paracetamol 1g/6h + 1 NSAID
- Paracetamol
+ opioid + NSAID
- Lidocain
0,5-1mg/kg/h
- PCA
- Giảm
đau ngoài màng cứng liên tục với PCEA áp dụng đối với phẫu thuật theo chương
trình
|
Bảng 3. Tóm
tắt tác dụng phụ và chống chỉ định các thuốc trong phối hợp MA [2, 3]
|
Thuốc
|
Tác dụng phụ phổ biến
|
Chống chỉ định
|
|
Giảm
đau tác động ở ngoại biên
|
|
Paracetamol
|
Hiếm
gặp
|
Suy
gan nặng
|
|
NSAIDs
không chọn lọc (ibuprofen, ketoprofen, metamizol, diclofenac)
|
Rối
loạn tiêu hóa
|
Xuất
huyết tiêu hóa, xơ gan, suy tim, suy thận nặng, hen phế quản. Tránh dùng các
NSAIDs có t1/2 dài trong đau cấp.
|
|
NSAIDs
chọn lọc COX2 (celecoxib)
|
Rối
loạn tiêu hóa, có thể gây tăng huyết áp và cơn nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân
có tiền sử
|
Xuất
huyết, xơ gan, suy tim, suy thận, bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau phẫu thuật
mạch vành
|
|
Giảm đau tác động ở
trung ương
|
|
Tramadol
|
Suy
giảm hô hấp và táo bón
|
Động
kinh chưa kiểm soát, suy gan, suy thận nặng, suy hô hấp, trẻ em dưới 15 tuổi
|
|
Nefopam
|
Khô
miệng, buồn nôn, nôn. Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực…
|
Tiền
sử co giật; bệnh nhân có nguy cơ bí tiểu; glôcôm góc hẹp; trẻ em dưới 15 tuổi
|
|
Pregabalin,
Gabapentin
|
Mệt
mỏi, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, nguy cơ viêm phổi, giảm bạch
cầu…
|
Mẫn
cảm với thuốc
|
|
Gây tê tại chỗ
|
|
Ketamin
|
Gây
tăng huyết áp, nhịp tim, tăng trương lực cơ, các rối loạn về tâm thần (mê
sảng, ác mộng, dễ kích thích, gặp ảo giác…)
|
Tăng
huyết áp, bệnh tim nặng, tiền sử tai biến mạch máu não, sản giật hay tiền sản
giật
|
|
Lidocain
|
Hạ
huyết áp, nhức đầu, kèm theo các rối loạn dẫn truyền nhịp tim
|
Rối
loạn nhịp tim, suy tim nặng
|
|
Bupivacain
|
Hạ
huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống
|
Rối
loạn nhịp, sốc tim, không dùng bupivacain trong gây tê
ngoài màng cứng và gây tê tủy sống người tụt huyết áp nặng
|
|
Glucocorticoid
|
|
Dexamethason
|
Các
rối loạn điện giải, phù nề
|
Nhiễm
nấm toàn thân
|
4. Kết
luận
Giảm đau hậu phẫu
là vấn đề quan trọng trong điều trị hồi sức, nhưng thường chưa được thực hiện
hiệu quả trên thực hành lâm sàng. Các khuyến cáo hiện nay hướng về liệu pháp
giảm đau đa mô thức, nhằm tăng hiệu quả cải thiện cơn đau cho bệnh nhân và giảm
mức tiêu thụ thuốc giảm đau opioid trên thực hành. Trong liệu pháp này, giảm
đau tự kiểm soát bằng đường tĩnh mạch (IV-PCA) vẫn được khuyến cáo ưu tiên,
phối hợp cùng với các thuốc giảm đau nhẹ ngoại biên hoặc trung ương. Ngoài ra,
tư vấn giáo dục bệnh nhân trước phẫu thuật về vấn đề đau hậu phẫu và việc sử
dụng thuốc giảm đau cũng đóng vai trò quan trọng để giảm lo lắng và có hiệu quả
điều trị tốt hơn.
Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc – Khoa Dược
Tài liệu tham khảo
1.
Bệnh viện Chợ Rẫy. Phác đồ
điều trị 2018 – Phần Ngoại Khoa. Nhà xuất bản Y học
2.
Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc
gia Việt Nam
3.
Chou R, Gordon DB,
Leon-Casasola OA et al. Management of Postoperative Pain. A Clinical Practice
Guideline. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57.
4.
Kehlet H et al. Persistent
postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25.
5.
Pogatski-Zahn EM, Segelcke D
and Schug SA. Postoperative Pain – from mechanisms to treatment. Pain Rep. 2017 Mar; 2(2): e588.
6.
Gan TJ. Poorly controlled
postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. Journal of Pain
Research 2017:10 2287–2298
7.
NS910 Ingadóttir B, Zoëga S
(2017) Role of patient education in postoperative pain management. Nursing
Standard. 32, 2, 50-61.
8.
Backer JC, Joshi GP et al
(2020). Basics and Best Practices of Multimodal Pain Management for the Plastic
Surgeon. PRS Global Open 2020.
9.
Li M, Li L, Xu Y et al. Intravenous
analgesics for pain management in postoperative patients: a comparative study
of their efficacy and adverse effects. Tropical Journal of Pharmaceutical
Research August 2016; 15 (8): 1799-1806
10.
Garimella
V, Cellini
C. Postoperative Pain Control. Clin Colon
Rectal Surg. 2013 Sep; 26(3): 191–196.
11.
Phuong Hoang Vu , Duc Viet
Tran, Yen Thi Le et al. Postoperative Pain Management among Registered Nurses
in a Vietnamese Hospital. ScientificWorldJournal. 2020;
2020: 6829153.
12.
Niiyama Y, Matsuoka N et al. Efficacy
of Intravenous Patient-Controlled Analgesia (IV-PCA) using Fentanyl Compared
with IV-PCA Using Morphine after Abdominal Surgery: A Prospective Randomized
Study. Anesth Clin Res 2016, 7:1
13.
Cooney MF, Broglio K. Acute
Pain Management in Opioid-tolerant Individuals. The Journal for Nurse Practitioners – JNP, Volume 13, Issue 6, June
2017.
14.
Eipe P, Penning J (2011). Postoperative
Respiratory Depression Associated with Pregabalin: A Case Series and a
Preoperative Decision Algorithm. Pain Research & Management 16(5):353-356.
15.
Koh JC, Song Y, Kim SY et al. Postoperative
pain and patient-controlled epidural analgesia-related adverse effects in young
and elderly patients: a retrospective analysis of 2,435 patients. Journal of Pain Research 2017:10 897–904
16.
Nasir M, Ahmed A. Knowledge
About Postoperative Pain and Its Management in Surgical Patients. Cureus 12(1): e6685.
17.
Gerbershagen
HJ, Rothaug J, Kalkman
CJ, Meissner W. Determination of
moderate-to-severe postoperative pain on the numeric rating scale: a cut-off
point analysis applying four different methods. British Journal of Anaesthesia 107 (4): 619–26 (2011)
18.
Reuben SS and Buvanendran A. The
Role of Preventive Multimodal Analgesia and Impact on Patient Outcome. Cambridge University Press.
19.
Oliveira GSD, Almeida MD et al
(2011). Perioperative Single Dose Systemic Dexamethasone for Postoperative Pain
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology, V 115. No 3
20.
Moore SG. Intravenous
Dexamethasone as an Analgesic: A Literature Review. AANA Journal December 2018 Vol. 86, No. 6
21.
Torres-González
MI, Manzano-Moreno
FJ et al. Preoperative oral pregabalin for anxiety control: a systematic review. Clinical Oral Investigations volume 24, pages
2219–2228(2020).
22.
Minkowitz H, Leiman D, Lu L et
al. IV Tramadol – A New Treatment Option for Management of Post-Operative Pain in the US: An Open-Label, Single-Arm,
Safety Trial Including Various Types of Surgery. Journal of Pain Research
2020:13 1155–1162
23.
SFAR. Postoperative pain management
in adults and children. Expert panel
Guidelines 2009.
24.
Girard p. và cs., Nefopam
analgesia and its role un multimodal analgesia: a review of preclinical and
clinical studies, Clin Exp Pharmacol
Physiol, 2016.
25.
Verleye, Nefopam blocks voltage-sensitive
sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents, brain
research, 2004.
26.
Evans MS, Lysakowski C, Tramèr
MR. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic
review. British Journal of Anaesthesia
2008; 101 (5): 610–617