2.Tư vấn sử dụng các nhóm thuốc trong gói điều trị COVID-19 ngoại trú
2.1.Thuốc hạ sốt, giảm đau
- Paracetamol
Chỉ định: uống khi có sốt khi sốt từ 38,50C trở lên, có thể lặp lại mỗi 04 giờ đến 06 giờ nếu vẫn còn sốt.
Liều dùng:
+ Người lớn: viên nén 250mg hoặc 500mg, không quá 2g/ngày
+ Trẻ em: gói bột hoặc cốm pha hỗn dịch hàm lượng 80mg, 100mg, 150mg hoặc 250mg. Liều dùng thay đổi tùy theo lứa tuổi, tham khảo thông tin tờ hướng dẫn sử dụng hoặc nhân viên y tế, không quá 60mg/kg/ngày.
Chống chỉ định: suy gan nặng
Thận trọng: dùng quá liều có thể gây ngộ độc, suy gan cấp với các biểu hiện vàng da, tăng men gan.
Theo dõi diễn biến bệnh:
+ Sốt có thể xuất hiện từ ngày thứ 2 sau khi nhiễm SARS-CoV-2
+ Hầu hết người bệnh (khoảng 80%) chỉ sốt nhẹ kèm theo ho khan, mệt mỏi, nghẹt mũi, đau đầu,… Sau khoảng 7-10 ngày khi cơ thể dần hồi phục, tải lượng virut xuống thấp, bệnh nhân sẽ hết sốt.
+ Sốt cao hơn 38,50C kéo dài từ 3 ngày trở lên, kèm theo ho, thở nhanh, khó thở, SpO2 giảm < 96% là dấu hiệu bệnh tăng nặng, cần liên hệ nhân viên y tế.
+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng paracetamol: cân nhắc thay thế ibuprofen hoặc một NSAIDs khác, nhưng cần sự tư vấn trực tiếp và theo dõi của nhân viên y tế.
2.2. Thuốc cân bằng điện giải
- Bao gồm: dung dịch Oresol, gói bù nước, chất điện giải khác
Chỉ định: khi bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy
Liều dùng và cách dùng:
+ Khi mất nước nhẹ: uống dung dịch oresol với liều lượng 50ml/kg cân nặng trong 4 đến 6 giờ.
+ Hòa tan cả gói bột với 1 lít nước đun sôi để nguội, khuấy đều cho tan
Theo dõi diễn biến bệnh:
+ Tiêu chảy là một trong các triệu chứng khởi phát bệnh do SARS-CoV-2, gặp ở khoảng 11,5% bệnh nhân.
+ Mất nước và điện giải là biến chứng nguy hiểm của tiêu chảy. Nếu diễn biến nặng có thể gây tử vong. Cần phối hợp bổ sung kẽm và chế độ dinh dưỡng hợp lý.
+ Nếu bị nôn: vẫn tiếp tục uống nhưng uống chậm, dùng từng muỗng/thìa. Ngừng sử dụng oresol nếu bệnh nhân nôn nhiều và kéo dài.
2.3.Thuốc hỗ trợ, nâng cao sức khỏe, sức đề kháng
- Các loại vitamin: vitamin C (có thể kết hợp kẽm), vitamin B (B1, B6, B12), vitamin D, các thuốc chứa multi-vitamin. Việc đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin là một phần quan trọng trong điều trị COVID-19 thể nhẹ.
Liều dùng và cách dùng:
+ Vitamin C: viên 500mg dùng 2 lần/ngày hoặc 1000mg dùng 1 lần/ngày;
+ Vitamin 3B: 1 viên/lần/ngày;
Các vitamin B, C hấp thu tốt hơn khi đói nên uống trước khi ăn 30 phút vào buổi sáng hoặc 2 giờ sau ăn. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày, cân nhắc sử dụng vitamin C sau ăn để giảm các nguy cơ cho đường tiêu hóa.
Thận trọng và tác dụng phụ cần chú ý
+ Vitamin C: liều cao dùng vào buổi tối có thể gây mất ngủ, tăng nguy cơ sỏi oxalat niệu. Ngoài ra có thể gây đỏ bừng, buồn nôn, nôn, ợ nóng, tiêu chảy. Do đó thuốc nên được dùng vào ban ngày để hạn chế các tác dụng phụ bất lợi.
+ Tránh sử dụng dạng thuốc sủi bọt trên bệnh nhân có nền tăng huyết áp.
2.4.Thuốc sát khuẩn hầu họng
- Bao gồm: natri clorid 0,9% (hoặc các dung dịch sát khuẩn hầu họng khác)
- Cách dùng: ngậm 20-30ml súc miệng trong khoảng 30 giây để vệ sinh hầu họng thường xuyên (tối thiểu 2 – 3 lần/ngày)
- Vai trò của sát khuẩn hầu họng thường xuyên: súc họng đúng cách và thường xuyên, đặc biệt là ở bệnh nhân nghi hoặc xác định nhiễm SARS-CoV2 thể nhẹ là một biện pháp quan trọng và cần thiết giúp bảo vệ cơ thể, vì khi đó sẽ hạn chế một cách tối đa lượng virut từ họng xuống phổi, giảm thiểu khả năng nhiễm bệnh hơn.
2.5. Thuốc kháng virut
- Sử dụng theo đề cương nghiên cứu lâm sàng được Bộ Y tế phê duyệt. Thuốc đang đưa vào thử nghiệm: molnupiravir (dạng viên nén 800mg)
- Chỉ định: F0 có triệu chứng nhẹ, được Bộ Y tế cung cấp trong Chương trình can thiệp cộng đồng có kiểm soát, thí điểm tại Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 27/08/2021.
- Liều dùng: uống ngày 02 lần: sáng 800mg, chiều 800mg, uống 05 ngày liên tục
- Vai trò: giảm tải lượng virut trong 2-10 ngày đầu khi bắt đầu có biểu hiện sốt.
- Dữ liệu lâm sàng về tính hiệu quả và độ an toàn trên thế giới:
+ Thử nghiệm MOVe-OUT trên 302 bệnh nhân ngoại trú ở tuổi trưởng thành: tỉ lệ nhập viện và tử vong giảm, tải lượng virut thấp hơn có ý nghĩa sau 5 ngày
+ Độ an toàn: thuốc dung nạp tốt; dưới 50% bệnh nhân gặp tác dụng phụ, trong đó 93,3% là các ADR ở mức độ nhẹ như đau đầu, đau lưng, buồn nôn, tiêu chảy…
2.6. Thuốc chống viêm corticosteroid đường uống
- Bao gồm: dexamethason, prednisolon, methylprednisolon
- Vai trò: hạn chế đáp ứng miễn dịch quá mức và cơn bão cytokin* có thể gặp ở bệnh nhân COVID-19 từ ngày thứ 11 (từ khi bắt đầu sốt) trở đi, khiến bệnh nhân trở nặng, tổn thương phổi, suy đa tạng và có thể tử vong trước khi được điều trị tại cơ sở y tế.
- Chỉ định:
Chỉ kê đơn cortcosteroid đường uống cho bệnh nhân COVID-19:
+ Có dấu hiệu suy hô hấp:
• Khó khở, thở hụt hơi, hoặc khó thở tăng lên khi vận động
• Nhịp thở ≥ 21 lần/phút ở người lớn; ≥ 30 lần/phút ở trẻ 5-12 tuổi hoặc ≥ 40 lần/phút ở trẻ dưới 5 tuổi
• SpO2 ≤ 95%
+ Không có một trong các chống chỉ định: quá mẫn, phụ nữ có thai, cho con bú, tiền sử hoặc bệnh lý gây xuất huyết đang hoạt động (loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường tiết niệu…), bệnh nhân suy gan, suy thận, nhiễm nấm toàn thân.
+ Không chỉ định sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân COVID-19 thể nhẹ, không triệu chứng, không cần bổ sung oxy do thuốc ức chế miễn dịch có thể giảm thải trừ tải lượng virut và có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng.
+ Việc sử dụng corticosteroid và chống đông đường uống được xem là giải pháp tạm thời trước khi bệnh nhân dược chuyển đến cơ sở y tế điều trị tập trung có sự giám sát của nhân viên y tế.
- Dữ liệu lâm sàng:
Thử nghiệm RECOVERY, một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên ở bệnh nhân nhập viện mắc COVID-19, cho thấy tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên sử dụng dexamethason so với những người được chăm sóc tiêu chuẩn thấp hơn. Không ghi nhận được lợi ích khi sử dụng dexamethason trên các bệnh nhân không cần bổ sung oxy.
Hình 2. Đáp ứng miễn dịch và corticosteroid
- Liều dùng và cách dùng: chỉ định và sử dụng MỘT trong ba loại:
+ Dexamethason (viên nén 500mg): 12 viên/lần uống vào buổi sáng sau khi ăn.
+ Prednisolon (viên nén 5mg): 8 viên/lần uống vào buổi sáng sau khi ăn.
+ Methylprednisolon (viên nén 16mg): sáng 1 viên, chiều 1 viên sau khi ăn.
- Theo dõi điều trị dùng thuốc:
+ Cần khai thác kĩ tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc trước khi kê đơn corticosteroid
+ Thời gian sử dụng thuốc trong phác đồ ngoại trú: KHÔNG QUÁ 3 NGÀY
+ Dùng kết hợp đồng thời với chống đông đường uống, NGƯNG sử dụng molnupiravir (nếu có) trong trường hợp bắt đầu sử dụng corticosteroid.
+ Cần theo dõi chặt chẽ việc sử dụng corticosteroid nếu bệnh nhân có một trong các bệnh nền hoặc có tiền sử: loãng xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, suy thận, mới phẫu thuật trong thời gian gần đó, đang sử dụng kháng sinh hoặc một thuốc ức chế miễn dịch. Cân nhắc theo dõi điều trị tại cơ sở điều trị COVID-19 tập trung trên nhóm những bệnh nhân này.
+ Sử dụng đồng thời corticosteroid với NSAIDs và/hoặc thuốc kháng đông đường uống có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết (xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa…).
- Lưu ý về các tương tác thuốc:
+ Dexamethason là một chất cảm ứng cytochrom P450 (CYP) 3A4 trung bình. Thuốc có thể làm giảm nồng độ và hiệu quả của các thuốc dùng đồng thời là cơ chất của CYP3A4, trong đó có các thuốc chống đông apixaban, dapigatran, rivaroxaban và thuốc chống loạn nhịp như amiodaron. Những tương tác thuốc tiềm ẩn này về lý thuyết dược động học có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị nên cần được cân nhắc.
+ Việc sử dụng đồng thời molnupiravir và dexamethason chưa được nghiên cứu chính thức trong chương trình thử nghiệm của Bộ Y tế.
2.7. Thuốc chống đông máu đường uống
- Bao gồm: rivaroxaban, apigatran
- Vai trò: kiểm soát tạm thời hội chứng tăng đông trong cơ chế bệnh sinh của COVID-19 cho bệnh nhân có nguy cơ trở nặng đang điều trị ngoại trú khi chưa liên hệ được với nhân viên y tế.
- Chỉ định: phối hợp với corticosteroid, theo các điều kiện ở mục 2.6.
- Liều dùng:
+ Apigatran (viên nén 2,5mg): sáng 1 viên, chiều 1 viên uống sau ăn.
+ Rivaroxaban (viên nén 10mg): sáng 1 viên sau ăn.
- Theo dõi điều trị dùng thuốc:
+ Cần khai thác kĩ tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc trước khi kê đơn các thuốc chống đông đường uống
+ Thời gian sử dụng thuốc trong phác đồ ngoại trú: KHÔNG QUÁ 3 NGÀY
+ Dùng kết hợp đồng thời với chống đông đường uống, NGƯNG sử dụng molnupiravir (nếu có) trong trường hợp bắt đầu liệu pháp corticosteorid kết hợp sử dụng chống đông.
+ Không chỉ định thuốc cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy gan, suy thận nặng có ClCr < 30ml/phút, bệnh nhân có bệnh lý chảy máu đang hoạt động, bệnh hemophilia, bệnh nhân có rối loạn dung nạp lactose, bệnh nhân mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ
- Lưu ý về các tương tác thuốc:
+ Do apigatran và rivaroxaban chuyển hóa chủ yếu qua CYP3A4 nên cần thận trọng khi phối hợp cùng chất cảm ứng CYP3A4 như dexamethason. Ngoài ra, tránh dùng đồng đồng thời rivaroxaban với các thuốc ức chế, hoặc cảm ứng mạnh CYP3A4 và P-glycoprotein khác, như kháng sinh macrolid, kháng nấm nhóm azole.
+ Việc sử dụng đồng thời molnupiravir và các thuốc chống đông đường uống này chưa được nghiên cứu chính thức trong chương trình thử nghiệm của Bộ Y tế.
+ Cần thận trọng khi sử dụng đồng thời với các thuốc giảm đau kháng viêm nonsteroid (NSAIDs), thuốc chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel, ticargrelor…) và các thuốc chống đông khác. Sử dụng đồng thời những thuốc này với apigatran hoặc rivaroxaban có thể tăng nguy cơ chảy máu.
+ Việc sử dụng rivaroxaban và apigatran có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm các chỉ số đông máu (PT, aPTT, Hep TEST®)
Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc – Khoa Dược
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế, Quyết định số 3416/QĐ-BYT về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng virut Corona mới (SARS-CoV-2) ban hành ngày 14/7/2021.
2. Bộ Y tế, Quyết định số 3646/QĐ-BYT Ban hành Tiêu chí phân loại nguy cơ người nhiễm SARS-CoV-2 ngày 31/07/2021.
3. Bộ Y tế, quyết định số 4109/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn tạm thời “Danh mục thuốc điều trị ngoại trú cho người nhiễm Covid-19 tại nhà” ban hành ngày 26/8/2021.
4. Sở Y tế TPHCM, Hướng dẫn gói chăm sóc sức khoẻ tại nhà cho người F0 (Phiên bản cập nhật 1.4) ban hành kèm theo công văn số 6002/SYT-NVY ngày 25/8/2021.
5. Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam
6. Trung tâm DI&ADR Quốc gia, Cập nhật Khuyến cáo về sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân COVID-19 của Viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ ngày 05/08/2020.
7. Thông tin kê toa của biệt dược chứa các hoạt chất liên quan (paracetamol, vitamin C, vitamin 3B, dexamethason, rivaroxaban) được Cục Quản lý Dược cấp phép lưu hành tại Việt Nam.